微创手术后的护理个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术后患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李女士

性别：女

年龄：45岁

职业：中学教师

主诉：反复右上腹疼痛2年，加重1周。

现病史：患者2年前无明显诱因出现右上腹隐痛，伴恶心、嗳气，进食油腻食物后症状加重，偶有右肩背部放射痛。近1周疼痛频率增加，程度加剧，影响睡眠及日常工作。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

入院诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石。

治疗方案：于2025年12月10日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC），手术顺利，术后安返病房。

二、护理评估

（一）术前评估

生理状况：

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张。

实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能均正常；腹部B超提示胆囊壁增厚（0.4cm），胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，伴声影，胆总管无扩张。

心理状况：

患者对手术存在焦虑，担心术后疼痛及恢复情况，反复询问手术风险及术后注意事项。

因职业为教师，担忧术后恢复时间长影响工作。

社会支持：

丈夫及子女对其关心备至，愿意全程陪护。

单位领导及同事表示理解，同意其术后休假。

（二）术后评估

生命体征：

术后返回病房时，体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。

术