养老院老人护理个案.docVIP

高龄失能老人压疮合并认知障碍的个案护理报告

一、护理对象基本情况

姓名：张XX

性别：女

年龄：88岁

入院时间：2025年1月15日

入住养老院：XX市XX养老院

主诉：因“右侧髋部皮肤破溃伴疼痛1周”由家属送入养老院。

既往史：

高血压病史20年，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，血压波动在140-160/80-90mmHg。

2型糖尿病史15年，使用胰岛素皮下注射治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L。

阿尔茨海默病病史5年，目前处于中度认知障碍阶段，定向力、记忆力明显减退，日常生活能力严重受损。

生活自理能力：

ADL评分：25分（重度依赖）。

进食：需完全协助。

穿衣：需完全协助。

洗澡：需完全协助。

如厕：需完全协助，偶有尿失禁。

移动：长期卧床，无法自主翻身。

身体评估：

体温：36.8℃

脉搏：88次/分

呼吸：18次/分

血压：150/90mmHg

右侧髋部：可见一3cm×4cm的Ⅱ期压疮，创面红润，有少量渗液，周围皮肤红肿。

营养状况：BMI18.2kg/m2（轻度营养不良），血清白蛋白32g/L（偏低）。

精神状态：嗜睡，偶尔烦躁不安，对疼痛刺激有反应，但无法用语言表达。

二、健康问题评估

基于上述资料，运用NANDA-I护理诊断体系，对张XX老人的健康问题进行如下评估：

护理诊断

主要依据

次要依据

1.皮肤完整性受损

右侧髋部存在Ⅱ期压疮