胃溃疡护理诊断护理个案.docVIP

胃溃疡合并上消化道出血患者个案护理

一、病例资料

患者男性，45岁，因“反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便1天”入院。患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈周期性发作，多在餐后1-2小时出现，持续1-2小时后缓解，未予重视。1天前患者饮酒后出现上腹部疼痛加剧，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物，呕吐物为咖啡色，同时解柏油样黑便2次，总量约500ml，自觉头晕、乏力，遂来我院急诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤湿冷。心肺听诊无异常，腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。

辅助检查：血常规示血红蛋白82g/L，红细胞计数2.8×1012/L，白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例85%；大便潜血试验（++++）；胃镜检查示胃窦部可见一约1.5cm×2.0cm溃疡，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿，可见活动性出血。

入院诊断：胃溃疡合并上消化道出血；失血性贫血（中度）。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者长期饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，有吸烟史20年，每日20支，饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次约250ml白酒。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（二）身体评估

生命体征：体温正常，脉搏增快，血压偏低，提示存在休克早期表现。

消化系统：上