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中国广泛耐药结核病防治指南（2025年版）

广泛耐药结核病（extensivelydrug-resistanttuberculosis，XDR-TB）是指结核分枝杆菌对异烟肼、利福平耐药，同时对任何氟喹诺酮类药物耐药，且对至少一种二线注射类抗结核药物（如卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星）耐药的结核病类型。其治疗难度大、疗程长、预后差，是当前全球结核病防控的重大挑战。为规范我国XDR-TB防治工作，提升诊疗质量，降低传播风险，结合国内外最新研究证据及我国实际情况，制定本指南核心要点如下。

一、诊断技术与流程规范

XDR-TB的早期精准诊断是提高治疗成功率的关键。诊断需结合临床症状、影像学特征、实验室检测及流行病学史，强调“分层检测、精准溯源”的原则。

（一）实验室检测技术选择

1.快速分子检测：对疑似耐药结核患者，首次就诊时应优先进行XpertMTB/RIFUltra检测（以下简称“Ultra检测”），可同时检测利福平耐药相关基因突变及结核分枝杆菌载量。若Ultra检测提示利福平耐药（RR-TB），需进一步检测氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星、莫西沙星）及二线注射类药物的耐药性。

2.液体培养与药敏试验：所有疑似耐药患者需进行结核分枝杆菌培养，采用全自动液体培养系统（如BACTECMGIT960）提高阳性率。培养阳性菌株需进行二线药物（氟喹诺酮类、二线注射类）的比例法药敏试验（DST），以明确耐药谱。

3.全基因组测序（WGS）：对培养阳性菌株，推荐开展WGS检测，可同时分析异烟肼、利福平、氟喹诺酮类及二线注射类药物的耐药相关基因突变（如katG、inhA、rpoB、gyrA、gyrB、rrs等），为耐药谱精准判定及治疗方案优化提供依据。WGS结果需结合表型药敏试验进行验证，以避免因基因突变与表型耐药不一致导致的误判。

（二）诊断流程

1.初筛阶段：基层医疗机构对咳嗽、咳痰≥2周，或伴发热、咯血、体重下降等症状的患者，需进行痰涂片抗酸染色及Ultra检测。涂片阳性或Ultra检测阳性者，立即转诊至定点医院。

2.确诊阶段：定点医院接收转诊患者后，需完善胸部CT、血常规、肝肾功能、心电图（重点监测QT间期）等检查，并采集至少3份合格痰标本（包括夜间痰、晨痰、即时痰）进行培养及DST。

3.耐药判定：根据培养及DST结果，结合WGS分析，确认是否符合XDR-TB诊断标准（异烟肼、利福平耐药+氟喹诺酮类耐药+至少一种二线注射类药物耐药）。诊断需经医院结核多学科诊疗团队（MDT）复核，避免漏诊或误诊。

二、治疗方案与实施要点

XDR-TB治疗遵循“以药敏为基础、以新药为核心、个体化调整”的原则，推荐采用含贝达喹啉（BDQ）、德拉马尼（DLM）、利奈唑胺（LZD）等新型抗结核药物的短程或长程方案，疗程通常为18-24个月（强化期6-8个月，巩固期12-16个月）。

（一）核心药物选择与组合

1.首选药物：

-贝达喹啉：成人推荐剂量为第1-2周400mg/日，第3周起200mg/3次/周，总疗程24周。需密切监测心电图（治疗前及治疗中每2周检测QT间期），避免与延长QT间期的药物联用。

-德拉马尼：成人剂量为100mg/2次/日，疗程24周。需监测肝功能，禁用于严重肝损害患者。

-利奈唑胺：成人初始剂量为600mg/日，4-6周后可根据耐受性调整为300-600mg/日（儿童按10-20mg/kg/日，分2次服用）。需定期监测血常规（每2周1次）及周围神经病变（如手脚麻木、刺痛）。

2.辅助药物：

-氟喹诺酮类：仅用于对该类药物敏感的患者（需表型药敏确认），推荐使用高剂量莫西沙星（800mg/日）或左氧氟沙星（750-1000mg/日）。

-二线注射类药物：仅用于对卷曲霉素、卡那霉素或阿米卡星敏感的患者，疗程通常不超过6个月（强化期使用）。

-其他药物：如环丝氨酸（CS）、特立齐酮（TRD）、氯法齐明（CFZ）等，需根据药敏结果及患者耐受性选择，避免重复使用已耐药药物。

（二）特殊人群的治疗调整

1.儿童患者：需根据年龄、体重调整药物剂量（如利奈唑胺儿童剂量为10mg/kg/次，2次/日，最大不超过600mg/日），优先选择儿童适宜剂型（如颗粒剂、口服溶液）。避免使用氨基糖苷类注射药物（如卡那霉素），以防耳毒性。

2.孕妇及哺乳期妇女：妊娠期间禁用贝达喹啉、德拉马尼（可能致畸），利奈唑胺需权衡利弊后谨慎使用。哺乳期妇女用药期间建议暂停哺乳。

3.合并症患者：

-合并HIV感染：需尽早启动抗反转录病毒治疗（ART），注意药物相互作用（如利奈唑胺与NNR