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2026年胃镜诊疗检查报告单胃炎

第一章受检者基础信息

姓名：林××性别：女年龄：42岁职业：中学语文教师

主诉：反复上腹隐痛伴餐后饱胀8月，加重2周

既往史：慢性荨麻疹6年，未规律服药；无手术史；无NSAIDs长期用药史；无烟酒嗜好

家族史：母亲因“胃腺癌”行远端胃大部切除（术后5年健在）

过敏史：青霉素皮试阳性

第二章检查前准备与风险评估

2.1禁食：检查前禁食10h，禁水4h，胃内空虚，黏液湖量约20ml，清亮

2.2麻醉：丙泊酚静脉麻醉，总量110mg，术中SpO?98%–100%，BP118/72mmHg，HR78次/分

2.3抗菌口含片：检查前30min含服聚维酮碘含片0.5mg，降低口咽菌负荷

2.4风险评估：ASAⅠ级，MallampatiⅠ级，气道评估无困难，反流误吸风险低

第三章内镜插入与解剖学描述

3.1插入路径：经口—咽—食管—贲门—胃底—胃体—胃角—胃窦—幽门—球部—降段

3.2解剖变异：胃角切迹角度偏小（约70°），胃体大弯侧可见一0.3cm白色瘢痕，考虑既往良性溃疡愈合痕

3.3蠕动：胃窦蠕动波3次/分，振幅中等，无逆蠕动

第四章黏膜细节影像与NBI-ME判断

4.1白光观察

4.1.1胃窦：黏膜弥漫性充血，斑片状糜烂，直径0.2–0.4cm，表面覆薄白苔

4.1.2胃角：纵行糜烂带，长约1.2cm，边缘轻度隆起，中央凹陷

4.1.3胃体下部小弯：黏膜粗糙，反光增强，可见散在陈旧性出血点

4.2NBI（窄带成像）+ME（放大100倍）

4.2.1胃窦：腺管开口呈椭圆形，部分区域腺口扩大，间质毛细血管均匀扭曲，无新生肿瘤血管

4.2.2胃角：糜烂边缘可见“绒毛样”再生上皮，微血管形态规则，IPCL（上皮内毛细血管袢）无断裂或扩张

4.3色素染色（0.2%靛胭脂）

4.3.1胃窦：染色后可见清晰的“鸡皮样”改变，提示轻度萎缩背景

4.3.2交界区：可见一条灰白色分界线，提示肠化可能，待病理确认

第五章靶向活检与组织学结果

5.1活检位点

A.胃窦大弯距幽门3cm

B.胃角切迹正中

C.胃体下部小弯

5.2组织学报告（HE+AB-PAS+Giemsa）

5.2.1慢性非萎缩性胃炎（moderateactivity），中性粒细胞浸润（++），淋巴滤泡（+）

5.2.2局灶肠上皮化生（不完全型，Ⅲ型），累及黏膜全层1/3

5.2.3幽门螺杆菌（HP）：阳性，密度（++），呈“S”型，位于黏液层与上皮表面

5.2.4无腺体异型增生，无印戒细胞，无淋巴上皮病变

5.3免疫组化

5.3.1MUC2：灶状阳性，支持肠化诊断

5.3.2Ki-67：基底1/3阳性率约15%，提示轻度增殖活跃

5.3.3p53：散在弱阳性，无突变型聚集

第六章内镜下分级与分期

6.1悉尼系统（UpdatedSydneySystem）

炎症：中度

活动性：中度

萎缩：轻度

肠化：局灶

HP：阳性

综合评分：6/12

6.2OLGA分期：StageⅠ（低胃癌风险）

6.3OLGIM分期：StageⅠ（低胃癌风险）

第七章即时治疗性操作记录

7.1氩离子凝固术（APC）：对胃角糜烂边缘行APC20W，流量1.2L/min，凝固时间累计3.2s，止血完全，无穿孔

7.2药物喷洒：术后局部喷洒硫糖铝悬液5ml，形成保护膜

7.3摄影存档：采集静态图38张，动态录像3段，时长共2min11s，全部上传PACS

第八章术后即刻观察与离院标准

8.1术后30min：VAS疼痛评分1分，无咽痛、无胸骨后灼痛

8.2离院标准（Post-AnesthesiaDischargeScoring，PADS）：9分（满分10分），步行平稳，无头晕

8.3交通：由家属驾车陪同返家，未使用公共交通，降低交叉感染风险

第九章病理—临床整合诊断

1.幽门螺杆菌相关性慢性非萎缩性胃炎（中度活动）

2.局灶不完全型肠上皮化生（Ⅲ型）

3.胃角糜烂（已APC处理）

4.OLGA/OLGIMⅠ期，低胃癌风险

5.无并发溃疡、出血、狭窄、肿瘤

第十章个体化根除HP方案（2026年一线）

10.1四联14日疗法

①富马酸伏诺拉生（Vonoprazan）20mgbid

②阿莫西林1gbid（青霉素皮试阳性已排除，改用下文方案）

③克拉霉素500mgbid（本地耐药率＞25%，故弃用）

④替换为：四环素500mgqid

⑤枸橼酸铋钾300mgqid

⑥甲硝唑400mgtid

10.2修正方案（青霉素过敏）

①伏诺拉生20mgbid

②四环素500mg