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2026年下半年护理不良事件案例成因分析年度报告

第一章事件总体画像

1.1数据范围

本报告覆盖2026年7月1日至12月31日，全院42个护理单元主动上报的护理不良事件312例，其中Ⅲ级及以上事件58例，占比18.6%。剔除重复报告与不符合判定标准的12例，最终纳入分析300例。

1.2事件分级分布

Ⅰ级（隐患事件）122例，Ⅱ级（未造成伤害）120例，Ⅲ级（轻度伤害）48例，Ⅳ级（中度伤害）9例，Ⅴ级（重度伤害）1例。死亡0例，与2025年同期相比，Ⅲ级以上事件绝对数下降7例，但占比升高2.3个百分点，提示“低发生率、高损害度”特征凸显。

1.3科室分布

内外科系统呈现“双高峰”：内科系统以心血管、神经、呼吸三大专业为主，共134例；外科系统以骨科、普外、泌尿为主，共128例。ICU、急诊、血液透析中心虽单元数少，但单位床位事件密度最高，分别为0.42、0.38、0.35例/百床日。

第二章事件类型深度拆解

2.1药物相关事件（97例，32.3%）

2.1.1错误环节

配置环节41例（42.3%），转录环节27例（27.8%），给药环节29例（29.9%）。配置错误中，细胞毒药物剂量偏差＞10%的占58%，集中发生在下午14:30—16:00，与该时段化疗集中配置、人力未同步增加直接相关。

2.1.2高警讯药品

抗凝药、胰岛素、氯化钾位列前三，分别占药物事件