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甲状腺术后颈部伤口感染个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：45岁

诊断：甲状腺结节（右侧）、甲状腺术后伤口感染

入院时间：2025年10月15日

手术时间：2025年10月10日

主诉

甲状腺术后5天，颈部伤口红肿、疼痛伴渗液1天。

现病史

患者于5天前因甲状腺右侧结节行甲状腺部分切除术，术后伤口愈合良好。1天前无明显诱因出现颈部伤口红肿、疼痛，伴淡黄色渗液，无畏寒、发热，无呼吸困难，遂来院就诊。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

体格检查

体温：36.8℃

脉搏：80次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

颈部伤口：右侧颈部可见一长约5cm的手术切口，切口周围皮肤红肿，范围约3cm×4cm，触痛明显，可见少量淡黄色渗液，无异味。

实验室检查

血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白15mg/L。

伤口分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长。

二、护理评估

（一）生理评估

伤口情况：伤口红肿、疼痛、渗液，提示存在感染。

生命体征：体温正常，无发热，说明感染尚未扩散。

实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高，提示存在炎症反应。

（二）心理评估

患者因伤口感染担心愈合不良，出现焦虑情绪。

（三）社会评估

患者家庭支持良好，经济状况尚可。

三、护理问题

疼痛：与伤口感染、炎症刺激有关。

皮肤完整性受损：与手术伤口、感染有关。

焦虑：与担心伤口愈合不良有关。

知识缺乏：缺乏颈部伤口护理的相关知识。

四、护理目标

患者伤口疼痛减轻或消失。

患者伤口感染得到控制，皮肤完整性逐渐恢复。

患者焦虑情绪减轻或消失。

患者掌握颈部伤口护理的相关知识。

五、护理措施

（一）伤口护理

伤口清洁

每日用生理盐水清洁伤口，去除伤口表面的渗液和坏死组织。

清洁时动作轻柔，避免用力擦拭，以免加重伤口损伤。

伤口换药

根据伤口分泌物培养结果，遵医嘱使用敏感抗生素（如头孢呋辛钠）进行局部换药。

换药时严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。

观察伤口愈合情况，如红肿范围是否缩小、渗液是否减少等。

伤口引流

如伤口渗液较多，可放置引流条，促进渗液排出。

每日观察引流液的颜色、量和性质，及时更换引流条。

（二）疼痛护理

评估疼痛程度：使用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，根据评估结果采取相应的镇痛措施。

药物镇痛：遵医嘱给予口服止痛药（如布洛芬），必要时给予肌肉注射止痛药（如哌替啶）。

非药物镇痛：指导患者采取放松疗法，如深呼吸、听音乐等，缓解疼痛。

（三）皮肤护理

保持伤口周围皮肤清洁干燥：每日用温水清洁伤口周围皮肤，避免使用刺激性清洁剂。

避免伤口受压：指导患者采取舒适的体位，避免伤口受压，影响血液循环。

观察皮肤情况：每日观察伤口周围皮肤的颜色、温度、湿度等，及时发现皮肤异常情况。

（四）心理护理

沟通交流：与患者进行沟通交流，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰。

健康教育：向患者讲解伤口感染的原因、治疗方法和预后，让患者了解病情，减轻焦虑情绪。

鼓励表达：鼓励患者表达自己的感受和需求，及时给予帮助和支持。

（五）健康教育

伤口护理知识：向患者讲解伤口清洁、换药、引流等护理知识，指导患者正确进行伤口护理。

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、蔬菜、水果等，促进伤口愈合。

活动指导：指导患者适当休息，避免剧烈运动，防止伤口裂开。

复查指导：告知患者复查的时间和重要性，督促患者按时复查。

六、护理效果评价

（一）伤口情况

经过10天的护理，患者伤口红肿范围缩小至1cm×2cm，渗液明显减少，触痛减轻，伤口逐渐愈合。

（二）疼痛情况

患者疼痛评分由入院时的7分降至2分，疼痛明显减轻。

（三）心理状态

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

（四）知识掌握情况

患者能够正确进行伤口护理，掌握了饮食、活动等方面的知识。

七、护理体会

甲状腺术后伤口感染是常见的并发症之一，及时有效的护理措施对于控制感染、促进伤口愈合至关重要。在护理过程中，应密切观察伤口情况，严格遵守无菌操作原则，合理使用抗生素，同时加强心理护理和健康教育，提高患者的自我护理能力。通过本次个案护理，我们积累了甲状腺术后伤口感染的护理经验，为今后的护理工作提供了参考。