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脚腕骨折术后护理查房

一、基本信息与查房目的

查房时间：2025年12月20日10:00

查房地点：骨科病房3床

患者信息：李XX，女，65岁，因“右踝关节闭合性骨折”于2025年12月15日在腰硬联合麻醉下行右踝关节切开复位内固定术，术后第5天。

查房目的：评估术后恢复情况，优化护理方案，预防并发症，指导康复训练。

二、病情评估

（一）一般情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

意识状态：神志清楚，精神状态良好，对答切题。

饮食与睡眠：术后第2天开始进食半流质饮食，现可正常进食普食，食欲良好；夜间睡眠6-7小时/天，偶因伤口疼痛影响睡眠。

心理状态：患者对术后恢复存在一定焦虑，担心影响日常生活能力。

（二）专科情况

伤口情况

右踝关节手术切口长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。

患肢情况

肿胀：右踝关节及足背轻度肿胀，较术前明显减轻（术前肿胀评分4分，现2分）。

疼痛：静息时VAS评分2分，活动时3-4分，可耐受。

感觉与运动：右足趾感觉正常，足背动脉搏动可触及，踝关节被动活动范围0°-30°（背伸）、0°-20°（跖屈），主动活动受限。

辅助检查

术后X线片示：右踝关节骨折复位良好，内固定位置正常。

血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查结果正常。

三、护理问题分析

（一）疼痛：与手术创伤、肿胀有关

依据：患者静息时VAS评分2分，活动时3-4分，偶因疼痛影响睡眠。

护理目标：患者疼痛VAS评分≤3分，不影响日常生活。

（二）焦虑：与担心术后恢复及功能障碍有关

依据：患者对术后康复存在焦虑情绪，主动询问恢复时间及预后。

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合康复训练。

（三）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、患肢制动有关

依据：患者术后需卧床休息，患肢制动，易发生压疮。

护理目标：患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

（四）知识缺乏：缺乏术后康复训练及自我护理知识

依据：患者对术后何时开始康复训练、如何进行功能锻炼不了解。

护理目标：患者及家属掌握术后康复训练方法及自我护理要点。

（五）潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）、关节僵硬、感染

依据：术后卧床、患肢制动易导致血流缓慢，增加DVT风险；长期制动可引起关节僵硬；手术切口存在感染风险。

护理目标：患者住院期间无并发症发生。

四、护理措施实施

（一）疼痛护理

药物镇痛

遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，必要时加用氨酚羟考酮片5mg（每6小时一次）。

非药物镇痛

抬高患肢：保持患肢高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀。

冷敷与热敷：术后48小时内冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次；48小时后改为热敷，促进血液循环。

分散注意力：指导患者听音乐、看电视等，转移对疼痛的注意力。

疼痛评估：每日评估疼痛程度，记录VAS评分，及时调整镇痛方案。

（二）心理护理

沟通与支持

每日与患者沟通，倾听其诉求，给予心理安慰；向患者及家属讲解术后恢复过程，增强信心。

康复案例分享

介绍同类型患者康复成功案例，减轻患者焦虑情绪。

放松训练

指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，缓解紧张情绪。

（三）皮肤护理

体位护理

协助患者每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压；翻身时注意保护患肢，避免扭曲。

皮肤清洁

保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴，及时更换汗湿衣物。

压疮预防

使用气垫床，在骨隆突处（如骶尾部、足跟）放置软枕，避免受压；每日评估皮肤情况，记录压疮风险评分（Braden评分）。

（四）康复指导

早期康复训练（术后1-2周）

踝关节活动：指导患者进行踝关节被动背伸、跖屈训练，每日3次，每次10-15分钟。

足趾活动：鼓励患者主动进行足趾屈伸、内收、外展训练，每日3-4次，每次10分钟。

肌肉等长收缩训练：指导患者进行股四头肌、小腿三头肌等长收缩训练，每日3次，每次15-20分钟。

中期康复训练（术后2-4周）

踝关节主动活动：逐渐增加踝关节主动背伸、跖屈、内翻、外翻训练，每日3次，每次15分钟。

负重训练：在医生指导下，使用助行器进行部分负重训练，逐渐增加负重程度。

健康教育

发放康复训练手册，图文并茂讲解训练方法。

示范并指导家属协助患者进行康复训练，确保训练正确、有效。

（五）并发症预防

深静脉血栓形成（DVT）预防

遵医嘱使用低分子肝素钠5000IU皮下注射，每日1次。

指导患者进行踝泵运动（足趾屈伸、踝关节环转），每日3-4次，每次10分钟。

观察患肢有无肿胀、疼痛加重、皮肤温度升高、浅静脉怒张等DVT表现，及时报告医生。

关节僵硬预防

早期进行踝关节被动活动，逐渐过渡到主动活动。

避免长期制动，根据病情尽早开始康复训练。

感染预防

保持伤口敷