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乳腺癌改良根治术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：刘女士

年龄：52岁

床号：乳腺外科3床

住院号：202512001

诊断：右乳浸润性导管癌（T2N1M0，IIB期）

手术时间：2025年12月20日

手术方式：右乳改良根治术（保留胸大肌、胸小肌）+右侧腋窝淋巴结清扫术

简要病史：

患者于2025年11月因“发现右乳无痛性肿块1月”入院，乳腺超声提示右乳外上象限4cm×3cm低回声结节，BI-RADS4C类。乳腺钼靶提示右乳高密度肿块伴毛刺征。穿刺活检病理示右乳浸润性导管癌，ER(+)、PR(+)、HER-2(-)、Ki-67(30%)。完善术前检查后，于12月20日在全麻下行右乳改良根治术，手术顺利，术中出血约100ml，术后安返病房。

术后情况：

生命体征：术后第1天，体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。

伤口情况：右胸壁切口敷料干燥，无渗血渗液；腋窝引流管接负压引流瓶，引流液呈淡血性，量约150ml/24h，引流管通畅固定良好。

患肢情况：右上肢轻度肿胀，活动受限，手指可轻微活动，肘部以下感觉正常。

心理状态：患者情绪低落，对术后外观改变及患肢功能恢复存在焦虑。

实验室检查：

血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，血红蛋白115g/L。

生化指标：肝肾功能、电解质正常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

伤口与引流：

切口愈合良好，无红肿热痛，无渗血渗液。

腋窝引流管通畅，引流液颜色、量正常，无堵塞或脱出。

疼痛管理：

主诉切口疼痛，VAS评分4分（轻度疼痛），影响睡眠。

营养状况：

术后食欲差，进食量少，BMI21.5（正常范围）。

患肢功能：

右上肢肿胀（周径较健侧大2cm），肩关节活动受限，无法抬高手臂。

并发症风险：

存在皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿风险。

（二）心理社会评估

情绪状态：

焦虑、抑郁，担心术后外观改变影响社交，对患肢功能恢复信心不足。

家庭支持：

家属陪伴良好，但对术后护理知识缺乏了解。

经济状况：

医保覆盖，经济压力中等。

（三）护理问题识别

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与术后外观改变、患肢功能恢复未知有关。

潜在并发症：皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

三、护理措施与实施

（一）疼痛管理

药物干预：

遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如布洛芬），必要时使用阿片类药物（如吗啡）。

按时给药，观察药物疗效及不良反应（如恶心、呕吐）。

非药物干预：

指导患者采用深呼吸、听音乐等放松技巧缓解疼痛。

调整舒适体位，避免压迫伤口。

效果评价：

术后第2天，VAS评分降至2分，睡眠质量改善。

（二）心理护理

沟通与支持：

每日与患者沟通，倾听其感受，鼓励表达情绪。

介绍成功康复案例，增强信心。

家属指导：

指导家属给予情感支持，协助患者进行康复锻炼。

效果评价：

患者情绪逐渐稳定，开始主动参与康复训练。

（三）并发症预防与护理

皮下积液与皮瓣坏死预防：

保持引流管通畅，记录引流液量、颜色、性质。

避免患肢过度活动，防止皮瓣移位。

观察皮瓣颜色（红润正常，苍白或紫绀提示血运障碍）。

上肢淋巴水肿预防：

抬高患肢（高于心脏水平），促进淋巴回流。

避免在患肢进行静脉穿刺、测量血压。

指导患者进行握拳、屈伸腕关节等轻度活动。

效果评价：

术后第3天，引流液量减少至50ml/24h，皮瓣颜色正常，患肢肿胀减轻。

（四）康复锻炼指导

早期功能锻炼（术后1-3天）：

握拳运动：缓慢握拳再松开，每日100次。

腕关节活动：屈伸腕关节，每日50次。

中期功能锻炼（术后4-7天）：

肘关节活动：屈伸肘关节，每日50次。

肩部前屈：缓慢抬高患肢至90°，每日30次。

后期功能锻炼（术后1-2周）：

肩关节外展：逐渐增加肩关节活动范围，直至恢复正常。

爬墙运动：面对墙壁，手指沿墙向上爬行，每日2次。

效果评价：

术后1周，患者可自行完成肘关节活动，肩关节活动范围达60°。

（五）健康教育

饮食指导：

鼓励高蛋白、高热量、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬果）。

避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

伤口护理：

保持切口清洁干燥，避免摩擦或抓挠。

术后10-14天拆线，拆线后可使用疤痕贴预防疤痕增生。

患肢保护：

避免提重物（术后3个月内不超过5kg）。

避免患肢长时间下垂或受压。

效果评价：

患者及家属掌握饮食及伤口护理要点，能正确进行患肢保护。

四、护理效果评价

（一）短期效果（术后1周）

生理指标：

体温正常，伤口愈合良好，引流管拔除（引流液量20ml/24h）。

患肢肿胀减轻（周径差1cm），肩关节活动范围达90°。

心理状态：

焦虑情绪缓解，主动参与康复训练。

知识掌握：

能复述康复锻炼