脾上极切除术后护理查房.docVIP

脾上极切除术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月18日15:00

地点：普外科二病区护士站

主持人：李护士长（主管护师）

参加人员：责任护士张护士（护师）、轮转护士王护士、实习护士刘护士、值班医生赵医生

查房对象：患者男性，56岁，床号302-2，住院号20251123008

诊断：脾上极血管瘤破裂出血，脾上极切除术后第3天

二、患者病情汇报（责任护士张护士）

（一）现病史与手术情况

患者因“突发左上腹剧痛伴头晕2小时”于2025年11月23日急诊入院。入院时血压85/50mmHg，心率120次/分，血红蛋白72g/L，腹部CT提示“脾上极见5.2cm×4.8cm混杂密度影，周围见大片状高密度出血灶，腹腔积液”，诊断为脾上极血管瘤破裂出血、失血性休克。当日急诊行“腹腔镜下脾上极切除术+腹腔引流术”，术中切除脾上极约1/3，保留大部分脾组织（约2/3），腹腔放置1根引流管（左膈下）。手术历时120分钟，术中出血约600ml，输注红细胞悬液4U、血浆200ml。

（二）术后恢复情况

生命体征：术后第1天转入ICU监护，第2天转回普通病房。今日（术后第3天）生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

伤口与引流：腹部切口为4个腹腔镜穿刺孔（0.5-1.0cm），敷料干燥无渗血；左膈下引流管通畅，引流液为淡红色血性液，今日共引出约80ml（昨日150ml），已夹闭引流管观察。

实验室指标：今日复查血常规：白细胞7.2×10?/L，血红蛋白105g/L，血小板280×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s；肝肾功能正常。

饮食与活动：术后第2天排气，今日已进流质饮食（米汤、藕粉），无腹胀、腹痛；可在床上翻身、坐起，协助下可床边站立5分钟。

疼痛评分：采用NRS评分法，静息时2分，活动时4分，遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）止痛。

并发症观察：无发热、黄疸、呕血、黑便等，尿量每日约1500ml，尿色清。

三、护理问题与护理措施（重点讨论）

（一）潜在并发症：腹腔内出血

原因：脾组织血供丰富，术后创面渗血或结扎线脱落可能导致出血；患者术前有休克史，凝血功能可能受影响。

护理措施：

严密监测生命体征：每1小时测量血压、脉搏、呼吸，观察面色、意识变化，若出现血压下降（＜90/60mmHg）、脉搏增快（＞100次/分）、面色苍白，立即报告医生。

引流管护理：保持引流管通畅，避免扭曲、受压；观察引流液颜色、量、性质，若引流液突然增多（＞100ml/h）或颜色鲜红，提示活动性出血，立即开放夹闭的引流管并报告医生。

体位与活动指导：术后3天内卧床休息，避免剧烈翻身或坐起；协助患者翻身时动作轻柔，避免腹部受压。

饮食与用药：避免进食过热、过硬食物，防止腹压增高；遵医嘱使用止血药物（如氨甲环酸），观察有无药物不良反应。

（二）有感染的风险

原因：脾部分切除后，脾的免疫功能（如吞噬细菌、产生抗体）暂时下降；腹腔引流管为异物，可能增加感染机会。

护理措施：

体温监测：每日测量体温4次，若体温＞38.5℃，及时行血培养、引流液培养，遵医嘱使用抗生素。

切口与引流管护理：严格无菌操作，每日更换引流管敷料与引流袋；观察切口有无红肿、渗液，引流液有无异味。

口腔与皮肤护理：协助患者每日口腔护理2次，保持皮肤清洁干燥，预防口腔感染与压疮。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋羹、蔬菜汁），增强机体抵抗力；必要时遵医嘱静脉输注白蛋白。

（三）疼痛管理

原因：手术创伤（腹腔镜穿刺孔、腹腔内操作）、引流管刺激、术后胃肠蠕动恢复导致的牵涉痛。

护理措施：

疼痛评估：每4小时采用NRS评分法评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间。

非药物止痛：指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法；协助患者取舒适体位（半卧位，减轻腹部张力）；必要时使用腹带包扎腹部，减少切口牵拉。

药物止痛：遵医嘱予口服止痛药，观察药物效果与不良反应（如胃肠道不适）；若疼痛评分＞5分，及时报告医生调整止痛方案。

（四）活动无耐力

原因：术后失血、创伤导致机体能量消耗增加，卧床时间长导致肌肉力量下降。

护理措施：

活动计划：制定循序渐进的活动方案：术后第3天协助床边站立（每日2-3次，每次5-10分钟）；术后第4天协助床边行走（每日2次，每次10-15分钟）；术后第5天逐渐增加活动量（如室内行走）。

能量支持：保证患者每日摄入足够的热量（约2000kcal），鼓励少食多餐，避免暴饮暴食。

观察反应：活动时观察患者有无头晕、心慌、乏力等症状，若出现不适立即停止活动并卧床休息。

四、健康指导（针对患者及家属）

（一）饮食指导

术后1周内：以流质、半流质饮食为主（如米