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脾破裂病人护理个案

一、病情概述

患者男性，32岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者2小时前骑摩托车与汽车相撞，撞击部位为左侧腹部，当即感左上腹剧烈疼痛，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血及便血。伤后自觉头晕、乏力，出冷汗，无昏迷及意识障碍。由急救车送入我院，途中血压波动在85-95/50-60mmHg之间，心率110-120次/分。

入院查体：T36.8℃，P125次/分，R22次/分，BP80/55mmHg。神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，表情痛苦。左侧胸廓无畸形，呼吸音正常。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，左上腹压痛、反跳痛明显，轻度肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。左腰部可见皮肤瘀斑（Grey-Turner征可疑）。

辅助检查：血常规示Hb82g/L，RBC2.8×1012/L，HCT25%，WBC12.5×10?/L。腹部B超提示腹腔内大量积液，脾包膜不完整，脾实质回声不均，考虑脾破裂。腹部CT进一步证实为脾破裂（Ⅳ级），合并腹腔积血约1500ml。

诊疗经过：患者入院后立即建立两条静脉通路，快速补液扩容，交叉配血，急诊在全麻下行“剖腹探查术+脾切除术”。术中见腹腔内积血及血凝块约2000ml，脾脏上极可见长约6cm的不规则裂口，深达脾门，脾蒂血管部分撕裂。遂行全脾切除术，手术过程顺利，出血约800ml，输血1200ml。术后转入ICU监护治疗，予呼吸机辅助呼吸、抗感染、抑酸、营养支持等治疗。术后第2天拔除气管插管，转回普通外科病房继续治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后第3天，T37.8℃，P95次/分，R20次/分，BP115/70mmHg，SpO?98%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：神志清楚，精神尚可，对答切题。

伤口与引流：

腹部正中切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

腹腔引流管一根，引流出淡红色血性液体约50ml/24h。

留置导尿管通畅，尿液清亮，色淡黄，24小时尿量约1800ml。

实验室检查：术后第3天复查血常规示Hb98g/L，HCT30%，WBC10.2×10?/L。肝肾功能、电解质基本正常。

疼痛评估：主诉腹部切口疼痛，NRS评分4分，可忍受。

管道评估：

鼻导管吸氧通畅。

外周静脉留置针在位，输液通畅。

腹腔引流管固定良好，引流通畅。

导尿管固定良好。

活动能力：可在床上翻身，协助下可坐起，未下床活动。

（二）心理社会评估

患者为青年男性，家庭主要劳动力，对突发意外及手术打击感到焦虑和担忧。担心术后恢复情况、工作能力及生活质量，对“无脾”存在一定的恐惧心理。家属支持系统良好，妻子及父母陪伴左右，经济状况尚可。

（三）营养与饮食评估

术后禁食水，胃肠功能未完全恢复，肠鸣音约3-4次/分。通过静脉营养补充能量及电解质。

（四）既往史与过敏史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认药物过敏史。

三、护理问题

体液不足的风险：与脾破裂导致的腹腔内大出血、手术创伤有关。

组织灌注量改变：与有效循环血量减少有关（已纠正，但需维持）。

疼痛：与手术创伤、腹腔引流管刺激有关。

气体交换受损：与全麻术后肺功能未完全恢复、疼痛不敢深呼吸和咳嗽有关。

有感染的风险：与手术创伤、留置各种管道、机体抵抗力下降有关。

营养失调：低于机体需要量：与禁食、创伤后机体代谢增加有关。

焦虑：与担心疾病预后、手术效果及对“无脾”的担忧有关。

知识缺乏：缺乏术后康复、饮食、活动及自我保健（尤其是预防感染）的相关知识。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、消瘦有关。

四、护理措施

（一）体液不足与组织灌注量改变的护理

严密监测生命体征：

术后48小时内每1-2小时测量并记录T、P、R、BP、SpO?。

观察意识、面色、皮肤黏膜色泽及温度、尿量变化，判断组织灌注情况。

维持有效循环血量：

遵医嘱继续静脉补液，补充晶体液、胶体液及电解质，必要时输血。

保持静脉通路通畅，合理安排输液顺序和速度。

准确记录出入量：

详细记录24小时出入量，包括输液量、输血量、引流量、尿量、呕吐量等。

观察引流液的颜色、性质和量，若引流液突然增多、颜色鲜红，应警惕内出血可能，及时报告医生。

体位护理：

术后血压平稳后，取半坐卧位，利于呼吸、引流及减轻腹部张力。

（二）疼痛护理

评估疼痛：

采用NRS评分法，每4小时评估一次，记录疼痛部位、性质、程度及伴随症状。

药物止痛：

遵医嘱按时给予非甾体类抗炎药（如氟比洛芬酯）或弱阿片类药物（如曲马多）镇痛。

观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘等。

非药物止痛措施：

指导患者进行深呼吸、有效咳嗽时用手或腹带轻轻按压切口，减轻疼痛。

提供安静舒适的环境，减少不良刺激。

与患者聊天、听音乐等，转移