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疝术后常规护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

患者姓名：张某，性别：男，年龄：65岁，住院号：202512001，入院时间：2025年12月20日，手术时间：2025年12月22日，诊断：右侧腹股沟斜疝。

主诉

发现右侧腹股沟区可复性包块3年，加重1周。

现病史

患者3年前无明显诱因出现右侧腹股沟区包块，约鸡蛋大小，站立或行走时明显，平卧后可自行回纳，无疼痛、恶心、呕吐等不适，未予重视。1周前包块增大至拳头大小，平卧后不易回纳，伴局部胀痛，遂来我院就诊，门诊以“右侧腹股沟斜疝”收入院。

既往史

高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，qd），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

术前检查

血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等检查均未见明显异常，腹股沟区B超提示右侧腹股沟斜疝，疝内容物为小肠。

手术过程

患者于2025年12月22日在硬膜外麻醉下行右侧腹股沟斜疝无张力修补术，手术历时1小时，术中出血约20ml，未输血，术后安返病房。

术后情况

生命体征：术后返回病房时，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：右侧腹股沟区敷料清洁干燥，无渗血、渗液，伤口周围无红肿、压痛。

引流情况：未放置引流管。

饮食与活动：术后6小时禁食水，之后可进流质饮食，如米汤、藕粉等；术后24小时可在床上活动，如翻身、坐起等。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，患者术后1小时疼痛评分为4分，给予双氯芬酸钠栓50mg塞肛后，疼痛缓解，评分为2分。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征

术后第1天（2025年12月23日）：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度99%。

术后第2天（2025年12月24日）：体温36.7℃，脉搏70次/分，呼吸16次/分，血压128/78mmHg，血氧饱和度99%。

术后第3天（2025年12月25日）：体温36.6℃，脉搏68次/分，呼吸15次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度99%。

生命体征平稳，无发热、血压波动等异常情况。

伤口情况

术后第1天：敷料清洁干燥，伤口周围无红肿、压痛，无渗血、渗液。

术后第2天：敷料清洁干燥，伤口周围无红肿、压痛，无渗血、渗液。

术后第3天：敷料清洁干燥，伤口周围无红肿、压痛，无渗血、渗液。

伤口愈合良好，无感染迹象。

饮食与营养

术后6小时：患者开始进流质饮食，如米汤、藕粉等，无恶心、呕吐、腹胀等不适。

术后第1天：患者进半流质饮食，如粥、烂面条等，食欲尚可，进食量约为平时的1/2。

术后第2天：患者进软食，如米饭、蔬菜、鱼肉等，食欲良好，进食量约为平时的3/4。

术后第3天：患者进普通饮食，食欲良好，进食量恢复正常。

患者饮食逐渐过渡，营养摄入基本满足机体需求。

活动与休息

术后24小时：患者在床上活动，如翻身、坐起等，无头晕、乏力等不适。

术后第1天：患者下床活动，如在病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日3-4次，无明显不适。

术后第2天：患者下床活动时间延长，每次20-30分钟，每日4-5次，活动后无明显疲劳感。

术后第3天：患者可在病区内自由活动，活动量逐渐增加，无明显不适。

患者活动能力逐渐恢复，休息良好，睡眠质量佳。

疼痛评估

术后1小时：疼痛评分为4分，给予双氯芬酸钠栓50mg塞肛后，疼痛缓解，评分为2分。

术后第1天：疼痛评分为2分，无需特殊处理。

术后第2天：疼痛评分为1分，无明显不适。

术后第3天：疼痛评分为0分，无疼痛感觉。

患者疼痛逐渐缓解，未出现剧烈疼痛。

排泄情况

术后第1天：患者未解大便，无腹胀、腹痛等不适，给予开塞露40ml塞肛后，解出少量大便，质软。

术后第2天：患者解大便1次，质软，无便秘、腹泻等不适。

术后第3天：患者解大便1次，质软，排便通畅。

患者排泄正常，无便秘、腹泻等情况。

（二）心理评估

患者因手术治疗，存在一定的紧张、焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况。经过医护人员的耐心解释和心理疏导，患者情绪逐渐稳定，能够积极配合治疗和护理。

（三）社会评估

患者家庭支持系统良好，家属能够给予患者关心和照顾，患者对医护人员的信任度较高，能够积极参与治疗和护理过程。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标

患者疼痛评分≤3分，能够耐受。

护理措施

评估疼痛：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每4小时评估1次，必要时增加评估次数。

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，6小时后可抬高床头15-30°，减轻伤口张力，缓解疼痛。

药物止痛：根据患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，如双氯芬酸钠栓