肾积水造瘘手术后回家护理个案.docVIP

经皮肾穿刺造瘘术后居家延续性护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

诊断：右肾重度积水、右侧输尿管上段结石、慢性肾功能不全（代偿期）

手术方式：经皮肾穿刺造瘘术（PCN）

手术日期：2025年11月15日

出院日期：2025年11月20日

简要病史：

患者因“右侧腰背部胀痛伴间歇性发热1月”入院，入院后完善相关检查，CTU提示右肾重度积水，右输尿管上段结石（约1.2cm×0.8cm），右肾皮质受压变薄，GFR示右肾滤过率18ml/min，左肾代偿性增大。因患者高龄且合并高血压、糖尿病，泌尿外科团队评估后认为一期行PCNL风险较高，故先行经皮肾穿刺造瘘术引流尿液，保护肾功能，待感染控制、肾功能改善后再择期处理结石。术后患者恢复良好，造瘘管引流通畅，尿液清亮，无发热、腰痛等不适，于术后第5天带管出院。

二、居家护理评估

（一）生理状况评估

造瘘管情况：右侧腰部可见一根16Fr双J管外引流管，固定妥善，引流袋内尿液呈淡黄色，澄清透明，24小时引流量约1200-1500ml。造瘘口周围皮肤干燥，无红肿、渗液。

生命体征：体温36.5℃，血压130/80mmHg（规律服用降压药），心率78次/分，呼吸18次/分。

基础疾病：高血压病史10年，血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。

营养状况：BMI23.5kg/m2，食欲良好，无恶心呕吐。

（二）心理社会状况评估

心理状态：患者及家属对造瘘管存在一定的陌生感和担忧，担心管道脱落、感染，以及对日常生活（如洗澡、外出）造成不便。患者本人情绪略显焦虑，对后续手术治疗存在期待。

家庭支持系统：患者与老伴同住，子女居住在同一城市，能提供较好的生活照顾和情感支持。

经济状况：医保覆盖良好，经济压力不大。

居家环境：居住环境整洁，卫生间设施齐全，方便患者日常护理。

（三）居家护理能力评估

患者及家属认知：对造瘘管的重要性、护理方法及注意事项有初步了解，但操作不熟练，缺乏实际经验。

操作能力：患者本人因术后体力尚未完全恢复，且担心自行操作不当，主要依赖家属进行护理。家属学习意愿强，但操作时略显紧张。

三、居家护理问题与目标

（一）主要护理问题

有感染的风险：与造瘘管留置、引流袋更换不规范、个人卫生不佳有关。

有造瘘管脱落、堵塞的风险：与活动不当、管道固定不佳、引流不畅有关。

知识缺乏：缺乏造瘘管居家护理、饮食、活动及并发症观察等方面的知识。

焦虑：与担心造瘘管护理不当、影响肾功能及后续治疗有关。

（二）护理目标

患者及家属能掌握造瘘管居家护理的正确方法，有效预防感染，造瘘口周围皮肤保持清洁干燥，无红肿、渗液。

造瘘管引流通畅，无脱落、堵塞等情况发生。

患者及家属能复述造瘘管居家护理的相关知识，包括饮食、活动、并发症观察及应急处理措施。

患者焦虑情绪减轻，能以积极心态配合居家护理和后续治疗。

四、居家护理措施实施

（一）造瘘管及引流袋护理

固定与观察：

妥善固定：指导家属使用专用的造瘘管固定装置（如造瘘管固定贴或弹力腹带）将造瘘管妥善固定于腰部皮肤，避免牵拉、扭曲。引流袋应低于造瘘口平面，防止尿液反流。

每日观察：每日观察造瘘口周围皮肤有无红肿、渗液、疼痛，观察尿液的颜色、性质、量。正常尿液应为淡黄色、澄清透明，24小时尿量约1000-2000ml。若发现尿液浑浊、血性、引流量突然减少或增多，或造瘘口有渗液、疼痛加剧，应及时联系医生。

活动指导：告知患者可进行日常活动，如散步、缓慢上下楼梯等，但避免剧烈运动（如跑步、跳跃、弯腰搬重物）、突然改变体位（如快速起身、弯腰捡物），防止造瘘管脱落或移位。

引流袋更换：

更换频率：建议每周更换1-2次引流袋，若引流袋破损或污染应立即更换。

无菌操作：更换时严格遵循无菌原则。准备好新的引流袋、碘伏棉签、无菌手套。操作前洗净双手，戴无菌手套。用碘伏棉签消毒造瘘管末端的接头处（内外各消毒2遍），然后取下旧引流袋，迅速连接新的引流袋，确保连接紧密，无漏液。

操作后：更换后再次检查引流袋是否固定妥当，引流通畅。

造瘘口清洁：

清洁频率：每日用温水清洁造瘘口周围皮肤1次。

清洁方法：用干净的毛巾或棉签蘸温水轻轻擦拭造瘘口周围皮肤，去除分泌物，保持皮肤干燥。无需在造瘘口涂抹药膏，除非有医嘱。清洁后可根据情况更换造瘘管固定贴。

（二）预防感染护理

个人卫生：

洗澡方式：建议采用擦浴或淋浴（需使用造瘘管防水保护套），避免盆浴，防止污水进入造瘘口引起感染。淋浴时用保鲜膜或专用防水贴将造瘘管及周围皮肤严密包裹，淋浴后及时擦干，并用碘伏消毒造瘘口周围皮肤。

手部卫生：强调勤洗手的重要性，尤其是在接触造瘘管、引流袋前后，以及饭前便后。

饮食指导：

多饮水：每日饮水量应保持在2000-3000ml，以增加尿量，起到内