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肺炎并发休克的护理个案

一、患者基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

民族：汉族

职业：退休教师

文化程度：大学本科

入院日期：2025年10月15日

入院科室：呼吸与危重症医学科

主诉：发热伴咳嗽、咳痰5天，意识模糊、四肢湿冷2小时

既往史：高血压病史10年（规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg），2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，空腹血糖波动于7-8mmol/L），无手术史、过敏史。

个人史：吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；偶饮酒，无其他不良嗜好。

家族史：父亲患高血压，母亲患糖尿病，无肺部疾病家族史。

二、病情发展

（一）入院前病程

患者5天前受凉后出现发热，体温最高达38.8℃，伴咳嗽、咳黄色黏痰，量约10-15ml/日，无胸痛、咯血、呼吸困难等症状。自行服用“感冒灵颗粒”“阿莫西林胶囊”后症状无明显缓解，仍反复发热。2小时前家属发现患者意识模糊、呼之不应，四肢湿冷，皮肤苍白，立即送至我院急诊。

（二）急诊检查及初步诊断

体格检查：体温39.2℃，脉搏128次/分，呼吸30次/分，血压75/45mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧）。意识模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）9分（睁眼反应2分，语言反应3分，运动反应4分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音；心率128次/分，律齐，未闻及杂音；四肢湿冷，皮肤花斑样改变，毛细血管充盈时间3秒。

实验室检查：血常规示白细胞计数（WBC）18.6×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）92.3%，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）110×10?/L；血生化示血肌酐（Scr）135μmol/L，尿素氮（BUN）8.2mmol/L，血糖16.8mmol/L，乳酸（Lac）4.5mmol/L（正常参考值0.5-2.0mmol/L）；血气分析（未吸氧）：pH7.22，PaO?52mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??14mmol/L，BE-12mmol/L。

影像学检查：胸部CT示双肺多发斑片状高密度影，以双下肺为主，考虑重症肺炎。

初步诊断：①重症肺炎；②感染性休克；③Ⅰ型呼吸衰竭；④高血压病2级（很高危）；⑤2型糖尿病。

（三）入院后治疗及病情变化

患者急诊予气管插管、机械通气（模式：SIMV+PSV，潮气量450ml，呼吸频率16次/分，PEEP5cmH?O，FiO?60%），同时快速静脉输注生理盐水1000ml，静脉泵入去甲肾上腺素0.5μg/（kg·min），并予哌拉西林他唑巴坦钠4.5gq8h抗感染、氨溴索30mgq8h祛痰、奥美拉唑40mgqd抑酸等治疗后，收入呼吸与危重症医学科ICU。

入院后第1天：患者仍意识模糊，GCS评分10分；体温38.5℃，脉搏115次/分，呼吸22次/分，血压维持在95-105/60-65mmHg（去甲肾上腺素剂量0.3μg/（kg·min）），SpO?95%（FiO?50%）；复查血常规WBC16.2×10?/L，NEUT%88.5%；血乳酸降至2.8mmol/L；胸部CT示双肺炎症较前无明显进展。

入院后第3天：患者意识转清，GCS评分15分；体温37.6℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg（去甲肾上腺素逐渐减量至0.1μg/（kg·min）），SpO?98%（FiO?40%）；复查血乳酸1.5mmol/L，血肌酐、尿素氮恢复正常；痰培养结果示“肺炎克雷伯菌（ESBLs阳性）”，根据药敏调整抗生素为美罗培南1.0gq8h。

入院后第7天：患者成功脱机拔管，改为鼻导管吸氧（流量3L/min），SpO?维持在96%以上；血压120/75mmHg（停用去甲肾上腺素）；双肺湿啰音明显减少；复查血常规、血生化基本正常，胸部CT示双肺炎症较前明显吸收。

入院后第14天：患者无发热、咳嗽、咳痰，活动后无呼吸困难，生命体征平稳，予办理出院。

三、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：入院时呼吸急促（30次/分），SpO?82%，双肺广泛湿啰音；机械通气期间需密切监测呼吸模式、潮气量、气道压力等指标；脱机后评估呼吸频率、节律、血氧饱和度及咳嗽咳痰能力。

循环系统：入院时血压75/45mmHg，心率128次/分，四肢湿冷，血乳酸升高（4.5mmol/L），提示感染性休克导致组织灌注不足；需动态监测血压、心率、中心静脉压（CVP）、尿量、皮肤温度及颜色等。

神经系统：入院时意识模糊，GCS评分9分，对光反射迟钝；需评估意识状态、瞳孔变化、肢体活动及反射情况。

泌尿系统：入院时血肌酐轻度升高（135μmol/L），提示肾灌注不足；需监测尿量、尿比重、肾功能变