心功能的护理诊断个案.docVIP

心功能不全患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

文化程度：初中

职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日

入院科室：心血管内科

主诉：反复胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者2年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未规律治疗。1周前因受凉后症状加重，平地行走50米即感呼吸困难，夜间需高枕卧位，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢逐渐出现凹陷性水肿，遂来院就诊。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制不佳（波动于150-160/90-100mmHg）；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。无药物过敏史。

体格检查：T36.8℃，P112次/分，R26次/分，BP165/105mmHg，身高170cm，体重78kg，BMI26.9kg/m2。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，有压痛，移动性浊音（±）。双下肢凹陷性水肿（++）。

辅助检查：

心电图：窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损。

心脏彩超：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）38%，提示扩张型心肌病改变。

实验室检查：BNP4500pg/ml（正常100pg/ml）；血肌酐135μmol/L（正常44-106μmol/L）；NT-proBNP12000pg/ml；空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

二、护理评估

（一）健康史评估

疾病相关：高血压、糖尿病病史长，血压、血糖控制不佳，是导致心功能不全的主要诱因；此次受凉后感染诱发急性加重。

生活习惯：吸烟史40年，每日10-15支；饮酒史30年，每日饮白酒约2两；饮食偏咸，每日食盐摄入量约8-10g；缺乏运动，日常活动量少。

心理状态：因病情反复、活动受限，患者存在焦虑情绪，担心疾病预后。

（二）护理专科评估

心功能分级：根据NYHA分级，患者平地行走50米即出现呼吸困难，属于Ⅳ级心功能不全（不能从事任何体力活动，休息时亦有症状）。

液体平衡评估：24小时出入量显示，入院当日尿量800ml，入量1500ml（含静脉输液），存在液体潴留。

营养评估：BMI偏高，但因食欲差、消化功能减弱，存在轻度营养不良风险（血清白蛋白34g/L，正常35-50g/L）。

皮肤评估：双下肢水肿明显，皮肤张力高，存在皮肤完整性受损风险。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

气体交换受损

左心功能不全导致肺循环淤血，肺泡通气/血流比例失调

体液过多

右心功能不全导致体循环淤血，水钠潴留；肾功能受损影响排尿

活动无耐力

心输出量减少，组织供氧不足

焦虑

病情反复、担心预后、活动受限

有皮肤完整性受损的风险

双下肢水肿、消瘦、活动减少

知识缺乏

缺乏心功能不全的疾病管理、用药及饮食知识

四、护理措施

（一）气体交换受损的护理

体位管理：协助患者取端坐位或半坐卧位，双腿下垂，减少回心血量，减轻肺部淤血。每2小时协助翻身1次，避免长时间压迫局部组织。

氧疗护理：给予高流量鼻导管吸氧（4-6L/min），必要时面罩吸氧（6-8L/min），监测血氧饱和度（SpO?），维持在95%以上。若SpO?持续低于90%，遵医嘱使用无创呼吸机辅助通气。

呼吸监测：密切观察呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，记录咳嗽、咳痰的性质和量。若患者出现咳粉红色泡沫痰、呼吸急促加重，提示急性肺水肿，立即报告医生并配合抢救。

用药护理：遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂（如硝酸甘油）及正性肌力药物（如左西孟旦）。静脉滴注硝酸甘油时，使用输液泵控制速度（初始剂量5μg/min，根据血压调整，最大剂量不超过200μg/min），监测血压变化，避免低血压。

（二）体液过多的护理

出入量管理：严格记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、尿量、呕吐物及粪便量。若患者尿量30ml/h，及时报告医生。每日测量体重，固定时间（晨起空腹、排尿后）、固定衣物、固定秤，体重变化是判断水肿消长的重要指标（若1周内体重增加2kg，提示水钠潴留）。

饮食护理：限制钠盐摄入，每日食盐量不超过3g（避免咸菜、腊肉、酱油等高钠食物）；限制液体摄入，每日入量控制在1500ml以内（包括饮水、汤、粥等）；增加膳食纤维摄入（如蔬菜、水果），预防便秘（避免用力排便增加心脏负担）。

水肿护理：观察双下肢水肿的范围、程度及皮肤温度，每日用温水