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急性脑梗塞术后护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”入院。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在140/90mmHg左右；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍，血糖控制尚可。吸烟史40年，每日约20支。

入院诊断：急性右侧大脑中动脉脑梗塞。

手术情况：患者入院后急诊行脑血管造影+机械取栓术，手术顺利，术后转入神经外科ICU监护治疗。

术后主要问题：

意识状态：术后患者呈嗜睡状态，GCS评分13分（睁眼4分，语言3分，运动6分），呼唤可睁眼，能简单应答，但言语欠清晰。

肢体功能：左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。

生命体征：体温37.8℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。

其他：留置右侧股动脉穿刺处敷料干燥，无渗血渗液；留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色；术后未进食，胃肠功能未恢复。

二、护理评估

（一）神经系统评估

意识状态：嗜睡，呼唤睁眼，对答切题但语速较慢，GCS评分13分，较术前无明显变化。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肌力与肌张力：左侧肢体肌力1级，肌张力减弱；右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧肢体腱反射减弱，右侧正常。

感觉功能：左侧肢体痛觉、触觉减退，右侧正常。

病理征：左侧巴氏征阳性，右侧阴性。

（二）生命体征监测

体温：术后第1天体温波动在37.5℃-38.0℃之间，考虑术后吸收热可能性大，给予物理降温后体温可降至37.2℃左右。

心率与心律：心率80-90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

呼吸：呼吸平稳，20-22次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

血压：血压波动在145-155/90-100mmHg之间，遵医嘱给予乌拉地尔静脉泵入，血压控制在140/90mmHg左右。

（三）专科护理评估

穿刺部位：右侧股动脉穿刺处敷料干燥，无渗血、渗液，局部无红肿、硬结，足背动脉搏动良好，皮温正常。

管道护理：

导尿管：通畅，尿液颜色淡黄，量约1500ml/24h，定期进行尿道口护理，无感染迹象。

静脉通路：右侧颈内静脉置管，敷料清洁干燥，无红肿、渗液，输液通畅。

皮肤状况：患者卧床，骶尾部、足跟等部位皮肤完整，无压疮风险。

营养状况：术后未进食，胃肠功能未恢复，肠鸣音减弱，给予静脉营养支持。

（四）心理社会评估

患者因突发疾病及手术打击，存在焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及生活质量。家属对疾病认知不足，表现出紧张、担忧。

三、护理问题及护理措施

（一）意识障碍：与脑梗塞后脑组织缺血缺氧有关

护理措施：

密切观察意识状态：每30分钟评估GCS评分，记录意识变化，如出现意识障碍加重（如嗜睡转为昏睡、昏迷），及时报告医生。

保持呼吸道通畅：抬高床头30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。定时翻身、拍背，促进痰液排出，必要时吸痰。

氧疗：持续低流量吸氧（2-3L/min），维持血氧饱和度在95%以上。

控制颅内压：遵医嘱使用甘露醇脱水降颅压，观察用药效果及不良反应，如尿量、电解质变化等。

（二）躯体活动障碍：与左侧肢体肌力下降有关

护理措施：

体位护理：保持患肢功能位，左侧上肢抬高15°-30°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°-40°；左侧下肢保持中立位，膝关节微屈，踝关节背伸90°，防止足下垂。

被动运动：每2小时进行左侧肢体被动活动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转等运动，每个关节活动3-5次，动作轻柔，避免过度牵拉。

主动运动指导：鼓励患者进行右侧肢体主动运动，如握拳、抬腿等，增强肌力。当患者意识好转、肌力有所恢复时，指导其进行左侧肢体主动运动训练。

预防并发症：定时翻身（每2小时1次），按摩受压部位，防止压疮；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染；指导患者进行膀胱功能训练，定时夹闭导尿管，促进自主排尿功能恢复。

（三）体温过高：与术后吸收热有关

护理措施：

体温监测：每4小时测量体温1次，记录体温变化。

物理降温：体温超过38.5℃时，给予温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处）或冰袋冷敷头部，避免冻伤。

补充水分：鼓励患者多饮水（若患者无法进食，可通过静脉补液补充水分），每日饮水量不少于2000ml，促进代谢产物排出。

药物降温：若物理降温效果不佳，体温持续超过38.5℃，遵医嘱给予药物降温（如布洛芬混悬液），观察用药后反应。

（四）焦虑：与疾病预后及手术打击有关

护理措施：

心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受，耐心解答患者及家属的疑问，介绍疾病相关知识及成功案例，增强其治疗信心。

环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，减少不良刺激。

家属沟通：与家属保持密切沟通，指导家属给予患者情感支持，共同参与患者的护理过程。

（五）