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脐瘘的护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：患儿，男，出生后2天，因“脐带残端持续渗液1天”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，Apgar评分10分。其母孕期无特殊病史，否认传染病及遗传病史。

现病史：患儿出生后12小时，家属发现其脐带残端有清亮液体持续渗出，量不多，无异味，局部无红肿、渗血。遂于当地医院就诊，初步诊断为“脐瘘”，建议转至上级医院进一步诊治。为求系统治疗，家属带患儿来我院，门诊以“脐瘘”收入院。

既往史：无特殊既往病史。

家族史：无相关家族遗传病史。

体格检查：T36.8℃，P130次/分，R40次/分，体重3.1kg。神志清楚，精神反应可，皮肤黏膜无黄染及出血点。心肺听诊未见明显异常。腹平软，无腹胀，肝脾肋下未触及。脐带残端未脱落，残端根部可见一约0.3cm×0.3cm大小瘘口，有清亮液体持续流出，瘘口周围皮肤稍红，无明显肿胀及压痛。

辅助检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，血红蛋白150g/L，血小板250×10?/L。C反应蛋白（CRP）正常。腹部B超：脐部可见一管状低回声结构与膀胱相连，考虑脐尿管瘘可能。

诊断：脐瘘（脐尿管瘘）

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：患儿体温、心率、呼吸均在正常范围内，生命体征平稳。

脐部情况：瘘口持续渗液，周围皮肤稍红，存在感染风险。

营养状况：患儿为新生儿，主要依靠母乳喂养，目前吃奶情况良好，无呕吐、腹胀等不适。

生长发育：患儿出生体重正常，目前无明显生长发育迟缓迹象。

（二）心理社会评估

家属心理状态：患儿父母因孩子出生后即出现异常情况，表现出明显的焦虑和担忧，对疾病的预后及治疗过程存在诸多疑问。

家庭支持系统：患儿父母均在身边照顾，家庭经济状况良好，能够为患儿提供必要的医疗支持。

（三）疾病相关评估

疾病严重程度：患儿目前瘘口较小，渗液量不多，无明显感染及其他并发症，病情相对较轻。

治疗方案：医生初步制定的治疗方案为保守治疗，观察瘘口愈合情况，若保守治疗无效则考虑手术治疗。

三、护理问题

有感染的危险：与脐部瘘口持续渗液、局部皮肤潮湿有关。

皮肤完整性受损的危险：与瘘口渗液刺激局部皮肤有关。

家属焦虑：与患儿病情及对疾病预后的担忧有关。

知识缺乏：家属缺乏脐瘘相关的护理知识及疾病预后的了解。

四、护理措施

（一）预防感染的护理

保持脐部清洁干燥：每日用生理盐水棉球轻轻擦拭瘘口周围皮肤，去除渗液及分泌物，动作轻柔，避免损伤皮肤。擦拭后用无菌纱布轻轻吸干水分，保持局部干燥。

局部用药：遵医嘱在瘘口周围皮肤涂抹抗生素软膏，如莫匹罗星软膏，每日2次，以预防感染。涂抹时注意将药膏均匀覆盖在皮肤表面，避免进入瘘口内。

观察局部情况：密切观察脐部有无红肿、渗血、渗液增多及异味等感染迹象。每日测量体温4次，若发现体温升高、局部红肿加重等异常情况，及时报告医生处理。

严格无菌操作：在进行脐部护理时，护理人员应严格遵守无菌操作原则，戴无菌手套，使用无菌器械及敷料，防止交叉感染。

（二）皮肤完整性的护理

选择合适的尿布：为患儿选择柔软、透气、吸水性好的棉质尿布，避免使用化纤材质的尿布，以减少对皮肤的刺激。尿布应勤更换，每次更换尿布时，将尿布边缘折叠在脐部以下，避免尿布覆盖脐部，保持脐部暴露，减少尿液及粪便对脐部皮肤的污染。

局部皮肤保护：在瘘口周围皮肤涂抹皮肤保护剂，如氧化锌软膏，形成一层保护膜，减少渗液对皮肤的刺激。涂抹时注意避开瘘口，每日2-3次。

避免摩擦：护理患儿时，动作轻柔，避免衣物、床单等摩擦脐部皮肤。给患儿穿宽松、柔软的衣物，减少对脐部的压迫。

（三）家属心理护理

沟通与解释：护理人员主动与患儿父母沟通，耐心倾听他们的担忧和疑问，用通俗易懂的语言向他们解释脐瘘的病因、治疗方案及预后，让他们了解疾病的相关知识，减轻焦虑情绪。例如，向家属说明脐瘘是一种先天性疾病，多数患儿经过积极治疗后预后良好，不会对生长发育造成明显影响。

提供心理支持：鼓励家属表达内心的感受，给予情感上的支持和安慰。向他们介绍成功治疗的案例，增强他们对治疗的信心。同时，指导家属如何正确照顾患儿，让他们参与到护理过程中，提高自我护理能力，减轻心理负担。

定期反馈病情：每日向家属反馈患儿的病情变化，如脐部渗液情况、体温变化等，让家属及时了解患儿的恢复情况，增强他们的安全感。

（四）健康教育

疾病知识指导：向家属详细介绍脐瘘的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预后等。让家属了解脐瘘的发生与胚胎发育异常有关，治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗，具体治疗方案应根据患儿的病情而定。

护理知识指导：

脐部护理方法：教会家属正确的脐部护理方法，包括如何清洁脐部、涂抹药物、更换敷料等。指导家属在进行脐部护理时，动作要轻柔，避免损伤皮肤。

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