硬膜外阻滞麻醉术后护理查房.docVIP

硬膜外阻滞麻醉术后护理查房报告

一、病例介绍

患者基本信息

患者男性，65岁，因“反复腰背部疼痛10年，加重伴左下肢放射痛1周”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg。入院诊断为“腰椎间盘突出症（L4/5）”，拟行“腰椎间盘突出症髓核摘除术”，麻醉方式为硬膜外阻滞麻醉。

手术及麻醉过程

患者于2025年12月28日在硬膜外阻滞麻醉下行腰椎间盘髓核摘除术，手术时长约120分钟。术中麻醉效果满意，生命体征平稳，出血约100ml，未输血。术后安返病房，带回硬膜外镇痛泵（药物为0.1%罗哌卡因+芬太尼2μg/ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟）。

术后初始评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

意识状态：清醒，对答切题，GCS评分15分。

麻醉相关并发症：无恶心、呕吐，无头痛、头晕，双下肢感觉、运动功能正常（痛觉、触觉存在，肌力5级）。

伤口情况：腰背部敷料干燥，无渗血、渗液。

管道情况：硬膜外镇痛泵连接通畅，无打折、脱出；留置导尿管通畅，尿液清亮，尿量约200ml。

二、护理问题及措施

（一）疼痛管理

护理问题：患者术后伤口疼痛（VAS评分4分），与手术创伤及硬膜外穿刺有关。

护理措施：

镇痛泵管理：

检查镇痛泵连接是否通畅，确保药物匀速输注。

指导患者正确使用镇痛泵自控按钮，告知单次追加剂量及锁定时间，避免过量使用。

每4小时评估镇痛效果，若VAS评分＞4分，排除镇痛泵故障后，遵医嘱调整药物剂量或追加镇痛药物。

非药物镇痛：

协助患者取舒适体位（仰卧位，腰部垫软枕），避免腰部过度活动。

指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力（如听音乐、看电视）。

必要时采用冷敷（术后48小时内）或热敷（术后48小时后）缓解局部疼痛。

观察不良反应：

密切观察患者有无恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等镇痛药物不良反应。若出现呼吸频率＜12次/分，立即报告医生并暂停镇痛泵。

（二）麻醉后并发症预防

护理问题：潜在并发症——硬膜外血肿、神经损伤、尿潴留等，与麻醉操作及术后卧床有关。

护理措施：

神经功能监测：

每2小时评估双下肢感觉、运动功能（痛觉、触觉、肌力），与术前基础值对比。若出现下肢麻木、肌力下降或消失，立即报告医生，警惕硬膜外血肿压迫神经。

观察患者有无头痛（低颅压性头痛），若出现坐起或站立时头痛加重，平卧后缓解，考虑硬膜外穿刺后脑脊液漏，遵医嘱卧床休息、静脉补液（生理盐水1000-1500ml/日），必要时给予咖啡因治疗。

尿潴留预防：

术后6小时评估膀胱充盈情况（下腹部触诊、叩诊），若患者无尿意但膀胱充盈明显，可采用听流水声、温水冲洗会阴部等方法诱导排尿。

若诱导排尿失败，遵医嘱留置导尿管，记录尿量及性状。留置期间每日进行尿道口护理2次，避免泌尿系统感染。

体位护理：

术后6小时内平卧，避免抬头或坐起，防止硬膜外穿刺点出血。6小时后可协助患者翻身（轴式翻身），每2小时1次，避免压疮。

（三）生命体征监测

护理问题：潜在并发症——低血压、呼吸抑制，与麻醉药物残留作用有关。

护理措施：

生命体征监测：

术后24小时内每30分钟测量血压、脉搏、呼吸1次，平稳后改为每1小时1次。若血压＜90/60mmHg，立即加快补液速度，报告医生处理。

观察呼吸频率、节律及深度，若呼吸＜12次/分或血氧饱和度＜95%，给予吸氧（2-3L/min），并监测血气分析。

液体管理：

遵医嘱静脉补液（生理盐水500ml+羟乙基淀粉500ml），维持循环稳定。记录24小时出入量，保持尿量＞30ml/h。

（四）伤口及管道护理

护理问题：潜在并发症——伤口感染、管道脱出，与术后免疫力下降及管道留置有关。

护理措施：

伤口护理：

观察伤口敷料有无渗血、渗液，若渗血较多，及时更换敷料并加压包扎。

保持伤口周围皮肤清洁干燥，避免沾水。术后第3天换药，观察伤口愈合情况，有无红肿、硬结。

管道护理：

硬膜外镇痛泵：妥善固定，避免牵拉、打折，每班交接镇痛泵剩余药量及工作状态。

导尿管：保持引流管通畅，避免扭曲、受压，每日更换引流袋。拔管前夹闭尿管，每2-3小时开放1次，训练膀胱功能。

三、健康教育

（一）体位与活动指导

术后6小时内平卧，6小时后可轴式翻身（保持头、颈、躯干一致），避免腰部扭转。

术后第1天可在床上进行四肢主动活动（如踝泵运动、股四头肌收缩），预防深静脉血栓。

术后第2天可佩戴腰围下床活动，从床边坐起开始，逐渐过渡到站立、行走，避免久站、久坐及弯腰动作。

（二）饮食指导

术后6小时可进食流质饮食（如米汤、藕粉），逐渐过渡到半流质（粥、面条）、普食。

饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）