粉碎性骨折常见护理个案.docVIP

左侧胫腓骨粉碎性骨折合并软组织损伤个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“车祸致左小腿疼痛、畸形、活动受限2小时”入院。患者于2小时前骑电动车与汽车相撞，当即感左小腿剧烈疼痛，迅速肿胀、畸形，无法站立及行走。由120急救车送入我院急诊科。入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，痛苦面容。左小腿中段明显肿胀、畸形，局部皮肤张力高，可见散在瘀斑，可触及骨擦感及异常活动，足背动脉搏动减弱，足趾末梢血运尚可，感觉稍迟钝，被动活动足趾时疼痛加剧。X线检查示：左侧胫腓骨中段粉碎性骨折，骨折端移位明显。CT检查进一步明确骨折粉碎程度及周围软组织损伤情况。初步诊断为：左侧胫腓骨粉碎性骨折、左小腿严重软组织损伤。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉左小腿疼痛剧烈，VAS评分8分，疼痛性质为锐痛，活动时加剧，休息时稍缓解。

肢体功能：左下肢完全不能负重，膝关节及踝关节活动受限。

皮肤状况：左小腿皮肤高度肿胀，张力大，皮温略高，可见多处表皮擦伤及皮下瘀斑，无明显开放性伤口。

血液循环：足背动脉搏动较对侧减弱，足趾毛细血管充盈时间约3秒，略延长。

营养状况：患者平时饮食规律，无特殊疾病史，入院时体重68kg，BMI23.5，营养状况良好。

心理状态：患者因突发意外受伤，担心预后及治疗费用，表现出明显的焦虑和恐惧情绪。

（二）社会心理评估

患者为个体经营者，家庭经济状况一般，妻子陪同入院，对患者关心备至，但对骨折相关知识了解甚少。患者本人对手术及术后康复存在顾虑。

三、护理诊断

疼痛：与骨折端刺激、软组织损伤及肿胀有关。

有皮肤完整性受损的危险：与骨折后肢体肿胀、石膏固定或手术切口有关。

有周围神经血管功能障碍的危险：与骨折移位、肿胀压迫或外固定过紧有关。

躯体活动障碍：与骨折、疼痛及制动有关。

焦虑/恐惧：与担心骨折预后、手术效果及医疗费用有关。

知识缺乏：缺乏骨折治疗、康复锻炼及并发症预防的相关知识。

有感染的危险：与手术创伤、开放性伤口（若有）或长期卧床有关。

四、护理目标

患者疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下。

患者皮肤完整，无压疮、湿疹或感染发生。

患者未发生骨筋膜室综合征等严重周围神经血管并发症，末梢血液循环良好。

患者在协助下能完成床上翻身、进食等活动，逐步恢复肢体功能。

患者焦虑/恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属能掌握骨折相关的自我护理知识和康复锻炼方法。

患者未发生手术部位感染或其他部位感染。

五、护理措施

（一）术前护理

体位与制动：

抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀。

保持患肢中立位，避免外旋或内收，防止骨折端进一步移位。

必要时使用跟骨牵引或胫骨结节牵引，维持骨折端稳定，缓解疼痛。牵引重量一般为体重的1/7-1/10，牵引期间注意观察牵引针孔有无渗血、感染，每日用75%酒精消毒针孔2次。

病情观察：

生命体征监测：定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者意识状态，警惕休克发生。

患肢血液循环观察：密切观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀程度、足背动脉搏动、毛细血管充盈时间及足趾活动、感觉情况。若出现皮肤苍白或青紫、皮温降低、肿胀加剧、足背动脉搏动减弱或消失、毛细血管充盈时间延长、足趾麻木或剧痛，提示可能发生骨筋膜室综合征，需立即报告医生，紧急处理。

疼痛观察：评估疼痛性质、程度、持续时间及诱发因素，遵医嘱给予镇痛药物，如口服非甾体类抗炎药或静脉注射阿片类药物，并观察用药效果。

缓解疼痛：

保持病室安静，减少不良刺激。

指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐、聊天等，转移注意力。

必要时使用镇痛泵或遵医嘱给予药物镇痛。

心理护理：

关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受。

向患者及家属详细解释病情、治疗方案及预后，介绍成功案例，增强其信心。

鼓励家属给予情感支持。

术前准备：

完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等。

皮肤准备：手术区域皮肤清洁，剃除毛发（如需），避免损伤皮肤。

胃肠道准备：根据手术时间，术前8小时禁食，4小时禁饮。

药物过敏试验：遵医嘱进行抗生素等药物过敏试验。

术前指导：指导患者练习床上大小便、有效咳嗽、深呼吸及术后功能锻炼的方法。

（二）术后护理

体位护理：

术后返回病房，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

硬膜外麻醉者去枕平卧6小时，全麻者待清醒、生命体征平稳后可适当抬高床头。

患肢抬高，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。

保持患肢于功能位，根据手术方式和医生要求，可适当进行踝关节背伸跖屈活动。

病情观察：

生命体征监测：术后每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，直至平稳。观察患者意识、面色、口唇有无发绀等。

伤口观察：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，渗血、渗液的颜色、量