胸闷心悸护理个案.docVIP

冠心病合并心律失常患者胸闷心悸护理个案报告

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“反复胸闷、心悸10年，加重伴气促1周”入院。患者10年前无明显诱因出现胸闷、心悸，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，伴活动后气促，夜间不能平卧，遂来我院就诊。既往有高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史15年，规律服用二甲双胍片，血糖控制一般。否认药物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神差，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心率110次/分，心律不齐，可闻及频发早搏，心界向左下扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示窦性心律，频发室性早搏，ST-T段改变。心脏彩超示左心室扩大，左心室射血分数45%。血常规、肝肾功能、电解质均正常。血糖6.8mmol/L。诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅲ级心律失常频发室性早搏；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

心血管系统：患者心率110次/分，心律不齐，可闻及频发早搏，ST-T段改变，左心室扩大，左心室射血分数45%，提示心肌缺血、心功能不全。

呼吸系统：患者呼吸22