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医疗机构出诊知情书模板

为保障患者合法权益，明确出诊服务中医患双方权利义务，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》等相关法律法规，结合出诊服务特点，特制定本知情确认内容。请患者或其法定代理人（以下简称患方）仔细阅读以下条款，充分理解后签署确认。

一、服务对象与适用范围

本出诊服务仅适用于符合以下条件的患者：

1.因疾病急性加重、行动障碍（如严重肢体功能障碍、术后制动期）、基础疾病稳定但需定期专科评估（如终末期肿瘤姑息治疗、长期卧床患者压疮管理）等客观原因，无法自行前往医疗机构就诊的；

2.经出诊医疗机构（以下简称我方）接诊医师初步评估，认为患者当前病情在可出诊范围内（即非需紧急抢救、生命体征相对平稳、无需要持续监护设备支持的情形）；

3.患者居住地或指定服务地点位于我方服务半径内（以双方预约时确认的地理范围为准），且具备基本医疗操作条件（如光线充足、通风良好、无影响操作的安全隐患）。

以下情形不属于出诊服务范围：

（1）患者生命体征不稳定（如收缩压＜90mmHg或＞180mmHg、心率＜40次/分或＞140次/分、血氧饱和度＜90%未吸氧状态）；

（2）存在需要紧急手术、气管插管、除颤等急救措施的情况；

（3）患者或同住人员存在未控制的传染病（如开放性肺结核、急性呼吸道传染病急性期）；

（4）服务地点为流动场所（如