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肾炎综合征护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：38岁

职业：建筑工程师

入院日期：2025年10月15日

主诉：双下肢水肿伴泡沫尿1周，加重3天。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

家族史：父亲有高血压病史，母亲健康。

二、病情概述

患者1周前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，晨轻暮重，伴尿中泡沫增多，未予重视。3天前水肿蔓延至腰骶部，伴乏力、食欲减退，遂至我院就诊。门诊查尿常规示尿蛋白（+++），尿潜血（+），24小时尿蛋白定量4.2g；血生化示白蛋白22g/L，血肌酐86μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，总胆固醇7.6mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L；血压145/90mmHg。结合症状及检查结果，诊断为原发性肾病综合征（肾炎型），收入肾内科病房。

入院后完善肾穿刺活检，病理提示系膜增生性肾小球肾炎。给予泼尼松60mg/d口服、低分子肝素抗凝、阿托伐他汀调脂、缬沙坦降压及对症支持治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

水肿情况：双下肢水肿（+++），腰骶部水肿（++），皮肤张力高，无破损。

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg。

营养状况：体重75kg，BMI25.3kg/m2，血清白蛋白22g/L，存在低蛋白血症。

实验室指标：24小时尿蛋白定量4.2g，血肌酐正常，血脂异常