眼外伤术后护理查房.docVIP

开放性眼外伤术后护理查房报告

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：张某性别：男年龄：32岁住院号：202512001

入院时间：2025年12月10日主诉：左眼被金属异物击伤后疼痛、视物不清6小时

诊断：左眼开放性眼外伤（角膜穿通伤+晶状体破裂+玻璃体脱出）、左眼外伤性白内障

受伤及治疗经过

患者于12月10日工作时被飞溅的铁屑击伤左眼，当即出现左眼剧痛、畏光、流泪，视物模糊，伴少量鲜血流出。急诊行左眼探查术，术中见角膜中央偏颞侧3mm穿通伤口，晶状体前囊破裂、皮质溢出，部分玻璃体嵌顿于伤口。遂行“左眼角膜裂伤缝合术+晶状体切除术+玻璃体切割术”，术后予头孢唑林钠抗感染、地塞米松抗炎、阿托品散瞳及局部换药等治疗。目前为术后第5天，患者生命体征平稳，左眼敷料干燥，视力：左眼手动/眼前，右眼1.0。

二、护理评估

（一）生理评估

眼部情况

左眼：眼睑无明显肿胀，结膜轻度充血，角膜伤口对合良好，缝线在位，前房深度正常，房水闪辉（+），瞳孔散大至6mm，对光反射迟钝，玻璃体腔填充硅油（为预防视网膜脱离），眼底暂无法窥清。

右眼：未见明显异常。

全身情况

体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

饮食、睡眠可，二便正常，无头痛、恶心等不适。

（二）心理-社会评估

患者因突发眼外伤导致视力急剧下降，担心左眼失明影响工作和生活，表现出焦虑、烦躁情绪，反复询问“我的眼睛还能好吗？”“什么时候能出院？”。对术后体位要求（需保持俯卧位）存在不适，依从性有待提高。

（三）自理能力评估

患者左眼视力差，右眼正常，可自行完成进食、洗漱等简单自理活动，但穿脱衣物、如厕等需他人协助，自理能力评分（Barthel指数）80分（轻度依赖）。

（四）专科护理评估

疼痛：左眼轻度胀痛，NRS评分2分，与术后炎症反应及硅油填充有关。

感染风险：角膜穿通伤为开放性伤口，术后存在眼内感染风险，目前无发热、眼部分泌物增多等感染征象。

体位依从性：患者需保持俯卧位（硅油填充后常规体位），每日需维持16小时以上，但患者反映俯卧时胸闷、颈部酸痛，偶尔会擅自改为侧卧位。

三、护理问题

疼痛：与术后炎症反应、硅油填充及伤口刺激有关。

焦虑：与视力下降、担心预后及体位不适有关。

有感染的风险：与眼部开放性伤口、手术操作及机体抵抗力下降有关。

知识缺乏：缺乏眼外伤术后护理及康复知识（如体位要求、用药注意事项）。

自理能力缺陷：与左眼视力障碍有关。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛程度及性质，每日记录NRS评分。

指导患者闭目休息，避免强光刺激，必要时予冷敷（每次15-20分钟，每日2次）缓解眼部胀痛。

遵医嘱予双氯芬酸钠滴眼液滴眼，每日4次，减轻炎症反应；若疼痛加剧（NRS≥4分），及时报告医生调整用药。

（二）心理护理

主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，解释术后视力恢复的过程（硅油取出后视力可能部分改善），增强其信心。

鼓励家属陪伴，给予情感支持，缓解焦虑情绪。

指导患者通过听音乐、深呼吸等方式转移注意力，减轻心理压力。

（三）感染预防护理

严格执行无菌操作，换药时戴无菌手套，使用无菌生理盐水清洁眼部，避免触碰伤口。

遵医嘱予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每2小时1次；妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，每晚1次，观察眼部分泌物、结膜充血及体温变化，若出现分泌物增多、结膜红肿或体温升高，及时报告医生。

保持病室清洁，每日通风2次，每次30分钟，限制探视人员，避免交叉感染。

（四）知识宣教

体位指导：详细讲解俯卧位的目的（利用硅油浮力顶压视网膜，预防脱离），示范正确俯卧姿势（胸部垫软枕，额部、下颌支撑头部，避免眼部受压），建议患者交替使用俯卧位和坐位（低头），减轻不适。

用药指导：告知各类药物的作用、用法及注意事项，如阿托品滴眼液会导致口干、视力模糊，属于正常反应；激素类药物需逐渐减量，不可擅自停药。

出院指导：提前告知出院后需避免剧烈运动、揉眼，定期复查（术后1周、1月、3月），若出现视力突然下降、眼痛加剧等情况，立即就诊。

（五）自理能力支持

协助患者完成穿脱衣物、整理床单位等活动，将常用物品（如水杯、呼叫器）放置于患者右手边（右眼视力正常）。

指导患者使用辅助工具（如长柄梳子），逐步提高自理能力。

五、效果评价

（一）疼痛缓解

术后第5天NRS评分降至1分，患者诉左眼胀痛明显减轻，可耐受。

（二）心理状态改善

患者焦虑情绪缓解，能主动配合体位要求，对预后的担忧减轻，开始向护士咨询康复训练方法。

（三）感染控制

左眼无分泌物增多、结膜充血减轻，体温正常，未发生眼内感染。

（四）知识掌握情况

患者能正确复述俯卧位的目的及时间要求，知晓常用药物的用法，出院指导内容掌握良好。

（五）自理能力提升

患者可自行完成穿脱衣物、如厕等活动，Barthel指数升至90分（