嘴唇改薄后术后护理查房.docVIP

厚唇改薄术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：姓名：李女士，年龄：28岁，住院号：20230415008，床号：3床。

主诉：上、下唇厚，自觉影响面部美观10年，要求手术改善。

现病史：患者于10年前无明显诱因出现上、下唇增厚，无疼痛、瘙痒、麻木等不适，未予特殊处理。近10年来，患者自觉嘴唇过厚影响面部整体美观，遂于今日来我院就诊，要求行厚唇改薄术。门诊以“厚唇”收入院。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

个人史：生于原籍，无外地久居史，无烟酒等不良嗜好。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇部检查：上唇厚度约10mm，下唇厚度约12mm，唇红缘清晰，唇黏膜无充血、水肿、糜烂及溃疡，口腔内黏膜无异常，牙齿排列整齐，咬合关系正常。心肺腹检查未见明显异常。

专科检查：上唇厚度约10mm，下唇厚度约12mm，唇红缘清晰，唇线基本对称，唇珠不明显。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）等检查均未见明显异常。心电图、胸片检查未见明显异常。

诊断：厚唇。

手术方式：于今日上午在局部麻醉下行“上、下唇厚唇改薄术”。

手术经过：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，用2%利多卡因注射液行上、下唇局部浸润麻醉。麻醉生效后，根据患者面部比例及个人要求，设计上唇切口线：沿上唇唇红缘上方约0.5mm处，设计一“M”形切口，宽度约6mm；下唇切口线：沿下唇唇红缘下方约0.5mm处，设计一弧形切口，宽度约8mm。沿设计切口线切开皮肤及黏膜，切除适量的口轮匝肌及黏膜组织，彻底止血后，用5-0可吸收线间断缝合黏膜层，用6-0尼龙线间断缝合皮肤层。手术过程顺利，术中出血约5ml，术后患者安返病房。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压121/81mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：上、下唇手术切口处敷料清洁干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无明显红肿、疼痛。

疼痛评估：患者主诉切口处有轻微疼痛，疼痛评分3分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。

饮食情况：患者术后未进食，口渴明显。

排泄情况：术后未排便、排尿。

睡眠情况：患者因伤口疼痛，睡眠质量较差。

（二）心理-社会评估

患者对手术效果期望较高，担心术后出现并发症，如感染、瘢痕形成、嘴唇不对称等，存在焦虑情绪。患者家属对患者关心支持，能积极配合护理工作。

三、护理诊断

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心手术效果及术后并发症有关。

有感染的危险：与手术切口暴露、机体抵抗力下降有关。

知识缺乏：缺乏厚唇改薄术后护理相关知识。

口腔黏膜改变：与术后伤口疼痛、进食困难导致口腔清洁不彻底有关。

四、护理目标

患者术后疼痛减轻或消失，疼痛评分≤3分。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者术后未发生感染。

患者及家属掌握厚唇改薄术后护理相关知识。

患者口腔黏膜保持清洁、湿润，无破损、感染。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：术后每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。

体位护理：指导患者取半卧位，减轻头面部充血，缓解伤口疼痛。

分散注意力：鼓励患者听音乐、看电影、与家属聊天等，分散注意力，减轻疼痛。

药物止痛：若患者疼痛评分≥4分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g止痛。

（二）心理护理

沟通交流：护士主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉求，向患者解释手术的过程、效果及术后注意事项，增强患者对手术的信心。

成功案例分享：向患者分享类似手术成功的案例，让患者了解手术效果，缓解焦虑情绪。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理上的支持和安慰。

（三）预防感染护理

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，若敷料有渗血、渗液，及时更换。术后第1天用生理盐水清洁伤口，并用碘伏消毒，每日2次。

口腔护理：术后第1天开始，指导患者用复方氯己定含漱液漱口，每日4次（早、中、晚饭后及睡前），每次含漱1-2分钟，保持口腔清洁。

用药护理：遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染。

体温监测：术后每4小时监测体温1次，若体温超过38.5℃，及时报告医生处理。

（四）饮食护理

饮食指导：术后6小时可进食温凉的流质饮食，如牛奶、豆浆、果汁等，避免过热、过硬、辛辣刺激性食物。术后第2天可进食半流质饮食，如粥、烂面条、鸡蛋羹等。术后1周可逐渐过渡到软食，术后2周可恢复