输尿管癌护理个案.docVIP

输尿管癌患者个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休工人

入院日期：2025年10月12日

出院日期：2025年10月28日

主诉：右侧腰背部胀痛伴间歇性肉眼血尿1个月，加重3天。

既往史：高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、手术史及药物过敏史。

个人史：吸烟30年，平均10支/日，已戒烟5年；偶饮酒，无其他不良嗜好。

家族史：父亲因“肺癌”去世，母亲健康。

二、病情概述

（一）入院查体

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，体重65kg，身高172cm，BMI21.9kg/m2。

专科查体：右侧肾区叩击痛（+），无明显腹部包块；尿道口无红肿，尿液颜色呈淡红色。

辅助检查：

尿常规：红细胞（+++），白细胞（-），尿蛋白（±）。

泌尿系增强CT：右侧输尿管上段占位性病变（大小约2.5cm×1.8cm），伴右侧肾盂及输尿管上段扩张积水；左侧肾、输尿管未见明显异常。

输尿管镜检查+活检：病理提示“右侧输尿管尿路上皮癌（高级别）”。

实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能基本正常，肿瘤标志物（CEA、CA199、CA125）均在正常范围。

（二）诊疗经过

患者入院后完善术前评估，于2025年10月15日在全麻下行腹腔镜下右侧输尿管癌根治术（右侧肾+输尿管全长+膀胱袖状切除术）。手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，留置右侧腹腔引流管1根、导尿管1根，给予抗感染、止血、补液等对症支持治疗。术后病理回报：右侧输尿管高级别尿路上皮癌，侵及肌层，未累及肾实质及膀胱壁；区域淋巴结（0/8）未见转移。术后第3天拔除腹腔引流管，第7天拔除导尿管，患者可自主排尿，尿液颜色清亮。术后第16天康复出院，出院诊断为“右侧输尿管高级别尿路上皮癌（pT2N0M0）”。

三、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：术后第1-2天，患者主诉右侧腰腹部切口疼痛，NRS评分4-5分；术后第3天疼痛缓解，NRS评分2-3分。

排尿功能：术前因肿瘤阻塞输尿管，存在右侧肾盂积水；术后早期留置导尿管，拔除后出现短暂尿频（白天6-8次/日），无尿急、尿痛。

营养状况：术前饮食正常，术后因切口疼痛食欲下降，每日进食量约为术前的70%，体重无明显变化。

活动能力：术后第1天卧床休息，术后第2天可在床上翻身、坐起；术后第3天可床边站立，术后第5天可室内缓慢行走。

（二）心理社会评估

心理状态：患者得知诊断时出现焦虑、恐惧情绪，担心肿瘤复发及术后生活质量；术后因切口疼痛及对康复的不确定感，情绪略显低落。

社会支持：配偶及子女陪伴密切，家庭经济状况良好，能承担治疗费用；患者与家属对疾病相关知识了解较少，存在认知误区（如“癌症等于绝症”）。

（三）疾病认知评估

患者及家属对输尿管癌的病因、治疗方案、术后护理及随访要求了解不足，对“膀胱灌注化疗”的必要性存在疑虑。

四、护理诊断

根据患者的病情及评估结果，确立以下护理诊断：

护理诊断

相关因素

优先级

急性疼痛

手术切口刺激、腹腔引流管牵拉

高

焦虑

对癌症预后的担忧、对手术及康复的不确定感

中

排尿形态改变

手术创伤、导尿管留置及拔除后的适应过程

中

知识缺乏

缺乏输尿管癌术后护理及随访的相关知识

中

营养失调：低于机体需要量的风险

术后食欲下降、消化吸收功能减弱

低

五、护理目标

疼痛管理：术后72小时内患者切口疼痛NRS评分降至≤3分，能耐受日常活动。

心理状态：出院前患者焦虑情绪缓解，能主动参与康复计划，SAS评分（焦虑自评量表）≤50分。

排尿功能：拔除导尿管后3天内患者排尿规律，白天排尿≤6次/日，无血尿、尿潴留。

知识掌握：出院前患者及家属能复述术后饮食、活动、膀胱灌注及随访的核心内容，掌握自我观察要点。

营养状况：住院期间患者体重维持稳定，每日进食量恢复至术前的90%以上。

六、护理措施

（一）急性疼痛的护理

药物镇痛：遵医嘱术后6小时给予静脉注射帕瑞昔布钠40mgq12h，术后第2天改为口服塞来昔布胶囊200mgqd；若NRS评分＞3分，临时给予盐酸曲马多缓释片50mg口服。

非药物镇痛：

体位护理：术后6小时协助患者取半卧位，减轻切口张力；翻身时动作轻柔，避免牵拉腹腔引流管。

分散注意力：指导患者听轻音乐、与家属聊天，缓解疼痛注意力。

冷敷：术后48小时内给予切口局部冷敷（每次15-20分钟，每日3次），减轻局部充血水肿。

疼痛评估：每4小时评估1次疼痛程度，记录镇痛效果，及时调整护理方案。

（二）焦虑的护理

心理支持：每日与患者沟通30分钟以上，耐心倾听其担忧，用通俗易懂的语言解释病情（如“高级