胃esd术后的护理个案.docVIP

胃ESD术后出血合并胃瘫患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，62岁，因“反复上腹痛2年，加重伴黑便1周”入院。胃镜检查示胃窦部直径约2.5cm的Ⅱa型早期胃癌，病理提示中分化腺癌，未累及黏膜下层。完善术前评估后，于2025年10月12日在全麻下行胃镜下胃黏膜下剥离术（ESD），完整切除病灶（大小3.0cm×2.5cm），术中创面少量渗血，予热活检钳止血后安返病房。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍，血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.8mmol/L）；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

二、术后病情变化与护理问题

（一）术后24小时：创面出血风险

术后返回病房时，患者神志清，生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg），主诉上腹部轻微胀痛，无呕血、黑便。遵医嘱予禁食、胃肠减压（引出淡血性胃液约50ml）、静脉输注质子泵抑制剂（PPI）及止血药物。术后6小时，患者突然出现呕血1次，量约200ml，为暗红色血液伴血凝块，同时胃肠减压引流量增至150ml（血性），血压降至105/60mmHg，脉搏加快至95次/分。

护理问题1：有创面出血加重的风险——与ESD术后创面暴露、血管残端未完全闭合有关。

（二）术后48小时：胃瘫综合征

经急诊内镜下止血（热凝+止血夹封闭）后，患者出血停止，生命体征恢复平稳，但术后48小时仍无肛门排气，腹胀明显，肠鸣音减弱（1次/分），胃肠减压引流量持续在200-300ml/日（淡黄色胃液），无恶心呕吐。腹部平片示胃扩张，肠管无明显气液平。诊断为术后胃瘫综合征（PGS）。

护理问题2：胃肠功能障碍——与手术创伤、糖尿病胃轻瘫基础、胃肠激素紊乱有关。

（三）术后72小时：营养不足与焦虑

患者禁食已达72小时，虽予全肠外营养（TPN）支持，但主诉乏力、头晕，血清白蛋白降至32g/L（正常35-50g/L）。同时，患者因出血及胃瘫反复，担心预后，出现失眠、情绪低落，多次询问“什么时候能吃饭”“是不是手术没做好”。

护理问题3：营养失调：低于机体需要量——与长期禁食、胃肠吸收障碍有关。

护理问题4：焦虑——与病情反复、对疾病预后不确定有关。

三、针对性护理措施

（一）创面出血的紧急护理与预防

出血急性期护理

生命体征监测：予心电监护，每15分钟测量血压、脉搏、呼吸1次，持续监测血红蛋白及红细胞压积变化。患者出血后第1小时内，血压波动于98-110/60-65mmHg，予快速静脉输注平衡液500ml后血压回升至115/70mmHg，未再出现呕血。

胃肠减压管理：保持胃管通畅，每2小时用生理盐水20ml冲洗胃管1次，避免血凝块堵塞；准确记录引流液的颜色、性质及量，若引流量突然增多或颜色转鲜红，立即报告医生。

体位与活动指导：嘱患者绝对卧床休息，床头抬高15-30°，避免剧烈翻身或起床活动，防止创面牵拉出血；呕吐时头偏向一侧，防止窒息。

用药护理：遵医嘱持续静脉泵入埃索美拉唑（40mg/12h）抑制胃酸分泌，维持胃内pH＞6，促进血小板聚集；同时输注氨甲环酸（1g/8h）止血，观察有无药物不良反应（如头晕、皮疹）。

出血预防措施

术后72小时内严格禁食禁水，避免食物刺激创面；72小时后若无出血迹象，可遵医嘱予少量温凉流质（如米汤），每次50ml，每2小时1次，逐渐过渡至半流质。

避免腹压增高因素：指导患者深呼吸、有效咳嗽（咳嗽时用手按压上腹部，减轻创面张力），保持大便通畅，必要时予乳果糖口服，防止便秘时用力排便导致出血。

（二）胃瘫综合征的综合护理

胃肠减压与胃动力恢复

延长胃肠减压时间至胃瘫缓解，每日用生理盐水冲洗胃管2次，保持引流有效；观察腹胀程度变化，每日测量腹围（脐周水平），记录24小时出入量。

遵医嘱予胃动力药物：静脉输注多潘立酮（10mg/8h），并联合足三里穴位注射（甲氧氯普胺5mg/次，每日2次），促进胃蠕动。注射时取双侧足三里穴（外膝眼下3寸，胫骨前嵴外1横指处），垂直进针1.5寸，回抽无血后推药，注射后予局部按摩3分钟。

营养支持调整

早期肠内营养（EN）启动：术后72小时，在胃肠减压引流量＜200ml/日时，尝试经鼻肠管输注肠内营养制剂（如短肽型制剂），初始速度20ml/h，逐渐增至50ml/h；若患者无腹胀、腹痛，3天后可停用胃肠减压，改为经口少量流质。

血糖控制：因糖尿病是胃瘫的危险因素，予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，将空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在8-10mmol/L，避免高血糖抑制胃动力。

康复训练指导

术后第3天开始，指导患者在床上进行踝泵运动、翻身训练；术后第5天，若生命体征平稳，可协助下床坐起（每次15分钟，每日3次），逐渐过渡至床边站立、缓慢行走，促进胃肠蠕动恢复。

（三）营养不足