酸碱失衡护理个案.docVIP

代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年11月15日

入院诊断：2型糖尿病酮症酸中毒（DKA）、社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）

既往史：COPD病史10年，规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂；2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍，血糖控制不佳（HbA1c8.5%）；否认高血压、冠心病史。

过敏史：青霉素过敏（皮疹）。

二、病情评估

（一）入院时临床表现

患者因“意识模糊伴呼吸困难6小时”急诊入院。家属代诉患者3天前受凉后出现咳嗽、咳黄脓痰，自行服用“感冒药”后症状无缓解，昨日起出现恶心、呕吐，尿量减少，今晨出现意识模糊、呼吸急促。

生命体征：T38.9℃，P126次/分，R32次/分，BP95/60mmHg，SpO?82%（未吸氧）。

意识状态：嗜睡，GCS评分11分（E3V3M5）。

呼吸系统：呼吸深快，呈Kussmaul呼吸，双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，右侧为著。

循环系统：心率快，律齐，四肢湿冷，毛细血管充盈时间延长（约3秒）。

其他：口腔黏膜干燥，皮肤弹性差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。

（二）辅助检查结果

入院后急查血气分析、血常规、生化及影像学检查，关键结果如下：

检查项目

结果

参考范围

临床意义

血气分析（未吸氧）

代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒

pH

7.22

7.35-7.45

失代偿性酸中毒

PaCO?

28mmHg

35-45mmHg

呼吸性碱中毒（过度通气）

HCO??

12mmol/L

22-27mmol/L

代谢性酸中毒（明显降低）

BE（碱剩余）

-14mmol/L

-3~+3mmol/L

严重代谢性酸中毒

PaO?

55mmHg

80-100mmHg

Ⅰ型呼吸衰竭

生化检查

血糖

32.6mmol/L

3.9-6.1mmol/L

严重高血糖

血酮体

5.8mmol/L

0.6mmol/L

酮症酸中毒

血肌酐（Cr）

158μmol/L

53-106μmol/L

肾功能不全（肾前性）

血钾（K?）

5.8mmol/L

3.5-5.5mmol/L

高钾血症

血钠（Na?）

132mmol/L

135-145mmol/L

低钠血症

血常规

白细胞计数（WBC）

18.2×10?/L

4-10×10?/L

细菌感染

中性粒细胞百分比

92%

50-70%

严重感染

影像学

胸部CT

右肺中叶大片实变影，双肺散在渗出

——

重症肺炎

（三）病情严重程度判断

根据患者症状、血气分析及辅助检查，判断为：

2型糖尿病酮症酸中毒（DKA）：高血糖、高血酮、代谢性酸中毒（HCO??显著降低、BE负值增大）。

社区获得性肺炎（重症）：高热、白细胞及中性粒细胞升高、胸部CT提示大片实变影，合并呼吸衰竭。

呼吸性碱中毒：因肺炎导致呼吸困难，患者过度通气（R32次/分），PaCO?降低。

休克早期：血压偏低、心率快、四肢湿冷、尿量减少。

三、护理问题与护理措施

（一）首要护理问题：气体交换受损

相关因素：肺部感染导致通气/换气功能障碍；DKA引起呼吸深快（Kussmaul呼吸）；过度通气导致呼吸肌疲劳。

护理目标：24小时内SpO?维持在90%以上，呼吸频率降至20-25次/分，血气分析PaO?≥60mmHg。

护理措施：

氧疗与呼吸支持

立即予高流量鼻导管吸氧（氧浓度50%，流量40L/min），监测SpO?变化，若SpO?持续90%或PaO?60mmHg，遵医嘱行无创呼吸机辅助通气（模式：BiPAP，参数：IPAP12cmH?O，EPAP5cmH?O，FiO?60%）。

每1小时评估呼吸频率、节律、深度及胸廓运动，观察有无呼吸肌疲劳（如呼吸浅快、辅助呼吸肌参与）。

肺部感染控制

遵医嘱予亚胺培南西司他丁钠（1gq8hivgtt）抗感染（因青霉素过敏，选择碳青霉烯类），严格按时间给药，确保血药浓度。

每2小时协助患者翻身、叩背，指导有效咳嗽（意识清醒后），必要时予吸痰（按需，每次吸痰时间15秒），保持呼吸道通畅。

每日行胸部物理治疗（振动排痰仪，2次/日，每次20分钟），促进痰液排出。

血气监测

入院后每2小时复查血气分析，待病情稳定后改为每4-6小时1次，重点关注pH、PaCO?、HCO??、PaO?变化，及时调整呼吸支持参数。

（二）关键护理问题：体液不足

相关因素：DKA导致渗透性利尿（血糖升高→肾小管渗透压增高→水分丢失）；呕吐、发热导致体液丢失增加；摄入不足。

护理目标：24小时内尿量≥30ml/h，血压回升至100/60mmHg以上，皮肤弹性改善，血钠、血钾恢复正常。

护理措施：

快速补液

建立两条静脉通路：一条用于胰岛素泵入，另一条用于补液及药物输注。