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下肢术后肿胀护理查房记录

查房时间：2025年12月20日15:00

查房地点：骨科病房

主持人：张护士长

参加人员：李主管护师、王护士、刘护士、实习护士小陈

患者信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：58岁

床号：3床

住院号：202512003

诊断：右股骨颈骨折（GardenIII型）

手术日期：2025年12月15日

手术方式：右侧人工全髋关节置换术

一、病例汇报（责任护士：王护士）

现病史：患者王某，因“行走时不慎摔倒致右髋部疼痛、活动受限3小时”于2025年12月14日入院。入院后完善相关检查，诊断为右股骨颈骨折（GardenIII型），于12月15日在全麻下行右侧人工全髋关节置换术。术后第1天（12月16日）开始出现右下肢肿胀，以大腿中段至小腿下段为主，皮肤张力增高，皮温略高于健侧，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。术后第3天（12月18日）复查下肢血管超声，提示右下肢肌间静脉血栓形成（直径约0.3cm），予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，并抬高患肢、局部冷敷等处理。今日为术后第5天，患者右下肢肿胀较前略有减轻，但仍存在明显肿胀，主诉活动时胀痛明显。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

护理查体：

T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg。

右下肢：大腿周径（髌骨上缘15cm处）：58cm（健侧52cm），小腿周径（髌骨下缘10cm处）：42cm（健侧38cm），较健侧分别增粗6cm和4cm。皮肤颜色正常，无明显青紫，皮温37.2℃（健侧36.5℃），皮肤张力较高，触痛（+），足背动脉搏动（++），足趾活动良好，末梢循环正常。

左下肢：无肿胀，皮温正常。

心理状态：患者因肿胀明显、担心预后，情绪略显焦虑。

二、护理问题分析（主持人：张护士长）

（一）主要护理问题

体液过多：与术后下肢静脉回流障碍、肌间静脉血栓形成有关。

疼痛：与下肢肿胀、血栓刺激周围组织有关。

焦虑：与担心肿胀影响康复、血栓并发症有关。

有皮肤完整性受损的风险：与下肢肿胀导致皮肤张力增高、活动受限有关。

知识缺乏：缺乏下肢肿胀及血栓预防的相关知识。

（二）问题分析

体液过多

原因：术后患者长期卧床，下肢活动减少，静脉回流减慢；手术创伤导致局部组织水肿；肌间静脉血栓形成进一步阻碍静脉回流，加重肿胀。

依据：右下肢周径明显增粗，皮肤张力增高，血管超声提示肌间静脉血栓。

疼痛

原因：肿胀导致局部组织压力增高，刺激神经末梢；血栓引起静脉壁炎症反应，导致胀痛。

依据：患者主诉活动时胀痛明显，触痛（+）。

焦虑

原因：患者对肿胀的原因及预后不了解，担心影响术后康复，甚至发生肺栓塞等严重并发症。

依据：患者情绪紧张，反复询问肿胀何时消退、是否会留下后遗症。

有皮肤完整性受损的风险

原因：下肢肿胀导致皮肤紧绷，局部血液循环相对较差；患者因疼痛活动减少，易发生压疮。

依据：右下肢皮肤张力高，活动受限。

知识缺乏

原因：患者及家属对术后下肢肿胀的原因、血栓预防措施、康复锻炼方法等了解不足。

依据：患者未主动进行踝泵运动，对抬高患肢的重要性认识不足。

三、护理措施及效果评价（责任护士：王护士）

（一）针对“体液过多”的护理措施

体位管理

抬高患肢：保持患肢高于心脏水平20-30cm，避免腘窝受压，促进静脉回流。

翻身时动作轻柔，避免患肢过度屈曲或内收，防止髋关节脱位及血栓脱落。

物理治疗

冷敷：术后72小时内予冰袋冷敷右下肢肿胀部位，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部充血、水肿。

气压治疗：术后第3天开始使用间歇式气压治疗（IPC），每日2次，每次30分钟，促进下肢静脉回流（注意：血栓患者使用前需评估血栓稳定性，本例为肌间静脉血栓，直径较小，且已抗凝治疗，经医生评估后使用）。

药物治疗护理

遵医嘱予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，注射部位选择腹部脐周，轮换注射点，避免同一部位反复注射导致皮下出血。

观察药物疗效及不良反应：监测凝血功能（APTT、INR），观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向。

病情观察

每日测量并记录双下肢周径，观察肿胀消退情况。

观察患肢皮肤颜色、温度、末梢循环及足背动脉搏动，警惕血栓进展或肺栓塞等并发症。

效果评价：术后第5天，患者右下肢大腿周径较前（58cm）减至56cm，小腿周径减至40cm，肿胀略有减轻，但仍存在明显肿胀，说明措施部分有效，但需进一步调整。

（二）针对“疼痛”的护理措施

疼痛评估：使用数字评分法（NRS）每日评估疼痛程度，目前患者疼痛评分为4-5分（中度疼痛）。

非药物止痛：

指导患者放松技巧，如深呼吸、听音乐等，转移注意力。

避免患肢过度活动，必要