医疗投诉情况说明书范文模板.docx

医疗投诉情况说明书范文模板

患者基本信息：

姓名：李XX（女），年龄：58岁，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX（注：此处仅为示例，实际需填写完整身份证号），联系地址：XX市XX区XX路XX小区XX栋XX室。

就诊时间线及诊疗过程详述：

2023年3月15日（周三）上午9:00，因“反复上腹痛2月余，加重3天”至XX医院消化内科门诊就诊。初诊时主述症状：空腹时上腹部钝痛，进食后稍缓解，近3天疼痛频率增加至每日4-5次，伴反酸、嗳气，无呕吐、黑便。门诊病历（编号：202303150098）记载主诊医生为张XX（副主任医师）。

接诊后，张医生简单询问病史（约2分钟），未