上牙下垂手术后护理查房.docVIP

上牙下垂矫正术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：女

年龄：32岁

床号：3床

住院号：202512003

诊断：上牙下垂（右侧上颌切牙、侧切牙）

手术日期：2025年12月18日

手术方式：上颌前牙区骨增量术+种植体植入术+正畸牵引术

二、病情回顾

患者因“右侧上牙逐渐下垂，影响咬合及美观”入院。术前检查显示：右侧上颌中切牙、侧切牙牙槽骨吸收达根长1/2，牙齿松动Ⅱ度，咬合关系紊乱，咀嚼功能下降。经多学科会诊（口腔颌面外科、正畸科），于12月18日在全麻下行上颌前牙区骨增量术（植入Bio-Oss骨粉+Bio-Gide胶原膜）、种植体植入术（Straumann种植体，直径4.1mm，长度10mm）及正畸牵引装置固定。术后安返病房，予心电监护、吸氧、抗生素预防感染、止痛等对症处理。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：118/76mmHg

血氧饱和度：99%（未吸氧状态）

（二）伤口及局部情况

术区：右侧上颌前庭沟处可见约2cm手术切口，缝线在位，无渗血、渗液，局部轻度肿胀，触痛（+）。

口腔卫生：患者术后未刷牙，口腔内可见少量食物残渣，舌苔薄白。

咬合关系：正畸牵引装置固定良好，咬合时无明显疼痛，张口度约3cm。

面部肿胀：右侧面颊部轻度肿胀，无明显淤青。

（三）疼痛评估

疼痛部位：右侧上颌术区

疼痛程度：NR