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单项腺样体切除术后护理个案

一、患者基本信息

姓名：患儿张XX

性别：男

年龄：5岁

民族：汉族

入院日期：2025年10月15日

手术日期：2025年10月16日

主诉：睡眠打鼾伴张口呼吸1年余，加重2个月

既往史：否认过敏史、传染病史及手术史

家族史：否认家族遗传性疾病史

二、病情摘要

患儿因长期睡眠打鼾、张口呼吸，伴夜间憋醒，于当地医院就诊，诊断为腺样体肥大。为进一步治疗，于2025年10月15日收入我院耳鼻喉科。入院后完善相关检查：血常规、凝血功能、肝肾功能均正常，胸片未见异常，电子鼻咽镜示腺样体堵塞后鼻孔约80%。无手术禁忌证，于次日在全麻下行经鼻内镜腺样体切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

三、护理评估

（一）术前评估

生理评估：患儿体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，体重18kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好。咽部无充血，扁桃体Ⅰ度肿大，鼻腔通畅，无分泌物。

心理评估：患儿对手术存在恐惧心理，表现为哭闹、拒绝治疗。家长对手术效果及术后护理知识缺乏了解，存在焦虑情绪。

社会评估：患儿父母均为公司职员，经济状况良好，能积极配合治疗。

（二）术后评估

生命体征：术后返回病房时，患儿神志清醒，体温37.2℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压95/65mmHg。

伤口情况：鼻腔填塞止血材料，无明显渗血。咽部轻度充血，无肿胀。

疼痛评估：患儿主诉咽部疼痛，疼痛评分3分（采用数字评分法，0-10分）。

心理状态：患儿因疼痛及不适，情绪烦躁，哭闹不安。

四、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

有出血的风险：与手术创面未愈合有关。

焦虑：与患儿及家长对手术及术后恢复的担忧有关。

知识缺乏：与家长对术后护理知识不了解有关。

有感染的风险：与手术创面暴露有关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛程度：术后每2小时评估患儿疼痛情况，采用数字评分法记录疼痛评分。

药物止痛：遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，每日3次，以缓解疼痛。

非药物止痛：

分散注意力：通过播放动画片、讲故事等方式分散患儿注意力，减轻疼痛感受。

冷敷：用冰袋冷敷颈部，每次15-20分钟，每日3次，以减轻局部肿胀和疼痛。

体位护理：指导患儿采取半坐卧位，以减轻头部充血，缓解疼痛。

（二）出血护理

密切观察病情：术后24小时内密切观察患儿面色、神志、生命体征变化，注意有无面色苍白、出冷汗、脉搏加快等出血征象。

观察伤口情况：观察鼻腔填塞物有无渗血，口腔分泌物的颜色、性质及量。如发现口腔分泌物为鲜红色或有血块，应及时报告医生。

饮食护理：术后6小时内禁食禁水，6小时后可给予冷流质饮食，如牛奶、果汁等，避免过热、过硬及刺激性食物，以免引起伤口出血。

避免剧烈活动：术后1周内避免患儿剧烈哭闹、跑跳等活动，防止伤口裂开出血。

（三）焦虑护理

心理支持：关心、安慰患儿，鼓励其表达内心感受，给予心理支持。

家长沟通：与家长进行充分沟通，向其讲解手术的必要性、安全性及术后护理知识，缓解家长的焦虑情绪。

环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，为患儿创造良好的休息环境。

（四）知识缺乏护理

健康教育：向家长讲解术后饮食、体位、伤口护理等知识，发放健康教育手册，指导家长正确护理患儿。

示范操作：现场示范口腔护理、鼻腔冲洗等操作方法，让家长掌握正确的护理技能。

电话随访：术后1周、2周、1个月进行电话随访，了解患儿恢复情况，解答家长的疑问。

（五）感染护理

口腔护理：术后每日用生理盐水漱口3次，保持口腔清洁，预防感染。

鼻腔护理：术后24小时取出鼻腔填塞物后，用生理盐水滴鼻，每日3次，以保持鼻腔湿润，预防感染。

抗生素应用：遵医嘱给予头孢克洛干混悬剂口服，每日3次，以预防感染。

体温监测：术后每日监测体温4次，如体温超过38.5℃，应及时报告医生，给予物理降温或药物降温。

六、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

经过护理，患儿术后24小时疼痛评分降至1分，48小时后疼痛基本消失，能够安静休息和进食。

（二）出血控制情况

术后未发生明显出血，鼻腔填塞物取出后，伤口愈合良好，无渗血。

（三）焦虑缓解情况

患儿情绪逐渐稳定，能够配合治疗和护理。家长对术后护理知识有了一定了解，焦虑情绪明显缓解。

（四）知识掌握情况

家长能够正确掌握术后饮食、体位、伤口护理等知识，能够独立完成口腔护理、鼻腔冲洗等操作。

（五）感染预防情况

术后患儿体温正常，伤口无红肿、渗液等感染征象，顺利康复出院。

七、出院指导

饮食指导：术后1个月内避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免食用过硬、过烫的食物，如坚果、油炸食品等，以免引起伤口出血或感染。鼓励患儿多吃富含维生素和蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，以促进伤口愈合。

活动指导：术后1个月内避免