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新生儿电子病历书写指南

新生儿电子病历是记录新生儿出生后诊疗过程的核心载体，其书写质量直接影响临床决策、医疗质量安全及后续随访。由于新生儿（尤其是早产儿、高危儿）生理功能未成熟、病情变化快，电子病历需精准反映个体特征、动态病情演变及多学科干预措施。以下从核心模块书写规范、特殊场景记录要点及质量控制三方面展开具体指导。

一、核心模块书写规范

（一）入院记录

入院记录需在新生儿入院后24小时内完成，重点体现围产期关键信息与初始评估结果。

1.一般信息：除姓名、性别、住院号等基础信息外，需特别标注胎龄（精确至周+天，如34+2周）、出生体重（精确至10g）、出生时间（具体到分钟）、入院时间（与转运或接诊时间衔接）。若为早产儿，需记录“校正胎龄”（出生后周数+胎龄周数），用于生长发育评估。

2.围产期病史：

-母亲妊娠史：记录孕次、产次、妊娠期并发症（如妊娠期高血压、糖尿病）、感染史（如TORCH筛查结果）、用药史（尤其孕晚期抗生素、宫缩抑制剂）、产前出血或胎膜早破时间（≥18小时需标注“延长破膜时间”）。

-分娩信息：分娩方式（顺产/剖宫产）、产程是否顺利（如第二产程延长）、羊水性状（清/Ⅰ度/Ⅱ度/Ⅲ度浑浊）、脐带情况（绕颈周数、扭转、打结）、胎盘情况（大小、有无钙化或梗死）。