割苞皮术后护理个案.docVIP

包皮环切术后护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：王某

性别：男

年龄：25岁

婚姻状况：未婚

文化程度：大学本科

入院日期：2025年10月15日

主诉：因“包皮过长伴反复包皮龟头炎1年”入院，要求行包皮环切术。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。

家族史：无特殊遗传病史。

个人史：无吸烟、饮酒史，无冶游史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。专科检查：包皮过长，覆盖龟头及尿道口，包皮口狭窄，不能上翻暴露龟头，包皮内板可见白色分泌物，龟头及冠状沟处黏膜充血、水肿，无明显溃疡及赘生物。

辅助检查：血常规、凝血功能、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均未见明显异常。

手术情况：2025年10月16日在局部麻醉下行包皮环切术，手术过程顺利，术中出血约5ml，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.6℃，脉搏75次/分，呼吸19次/分，血压125/85mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：阴茎根部及冠状沟处可见环形切口，切口边缘整齐，敷料清洁干燥，无渗血、渗液。阴茎头轻度水肿，颜色红润，无明显淤血及缺血表现。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者主诉伤口处有轻微胀痛，评分为2分，可耐受。

排尿情况：术后首次排尿顺利，尿液颜色清亮，无血尿