自伤护理个案.docVIP

青少年抑郁伴自伤行为护理个案

一、患者基本情况

患者小A，女，16岁，高二学生，因反复用美工刀划伤左前臂1个月，由母亲陪同入院。患者性格内向敏感，父母常年在外经商，与祖父母同住，学业压力大，近期因模拟考试成绩下滑被老师批评后情绪低落，逐渐出现失眠、食欲下降，对以往喜爱的绘画失去兴趣。首次自伤发生于3周前，因与同学发生口角后情绪失控，用美工刀划伤左前臂内侧，伤口约2cm长，未就医自行处理。此后每周发生2-3次自伤行为，伤口多位于左前臂内侧，深浅不一，均未伤及血管神经。入院时精神检查：意识清晰，情绪低落，言语迟缓，存在明显自责自罪观念，否认自杀企图，但承认自伤能带来“短暂解脱感”。心理评估：抑郁自评量表（SDS）标准分72分（重度抑郁），焦虑自评量表（SAS）标准分65分（中度焦虑），自伤行为量表（SITBI）评分38分（高风险）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，生命体征平稳。

躯体状况：左前臂内侧可见6处新旧不一的线性疤痕，最长约3cm，部分伤口结痂未脱落，无红肿渗液。体重42kg，BMI17.2（偏瘦），近1个月体重下降3kg。睡眠障碍，每晚入睡时间超过2小时，易醒，每日睡眠约4-5小时。

既往史：否认重大躯体疾病史，无药物过敏史。

（二）心理社会评估

情绪状态：持续性情绪低落，易哭泣，对未来感到绝望，存在“自己什么都做不好”的负性认知。

家庭支持系统：父母对患者的情绪问题重视不足，认为“孩子只是闹脾气”，沟通模式以指责为主，亲子关系紧张。祖父母对患者过度溺爱，但无法理解其心理需求。

社会功能：已请假在家1周，回避社交，不愿与同学、老师接触，担心被他人发现自伤行为。

自伤动机：患者自述自伤是为了“释放压力”“惩罚自己”“让父母关注自己”，存在明显的情绪调节障碍和人际沟通问题。

三、护理问题

基于评估结果，确定以下主要护理问题：

有自伤的危险：与情绪调节障碍、负性认知、家庭支持不足有关。

抑郁情绪：与学业压力、人际关系冲突、自我认同低有关。

睡眠形态紊乱：与情绪焦虑、负性思维活跃有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、情绪低落导致进食减少有关。

社交孤立：与自我封闭、害怕被歧视有关。

四、护理措施

（一）安全护理：预防自伤行为

环境安全管理：

病房内移除尖锐物品（如剪刀、刀片、玻璃制品），家具边角用软包保护，电源插座加盖。

患者入院时进行安全检查，没收其携带的美工刀、指甲刀等危险物品，日常活动范围限制在护士视线内。

建立“一对一”陪护制度，家属需24小时陪伴，护士每15分钟巡视一次，夜间加强巡查。

情绪监测与干预：

每日进行情绪评估，使用情绪温度计（0-10分）让患者自评情绪状态，当评分≥7分时（表示情绪激动），立即启动危机干预流程。

教给患者5-4-3-2-1感官grounding技术：当情绪失控时，说出5个看到的物品、4种触摸到的感觉、3种听到的声音、2种闻到的气味、1种尝到的味道，帮助其从负性情绪中抽离。

设立“情绪宣泄角”，提供拳击袋、涂鸦墙、减压玩具等，鼓励患者用健康方式释放情绪。

（二）心理护理：改善抑郁情绪

认知行为干预：

每周开展3次个体认知行为治疗（CBT），帮助患者识别负性自动思维（如“我是个失败者”），通过“证据检验”技术挑战不合理认知。例如，当患者认为“我成绩差，所以我一无是处”时，引导其列出自己的优点（如绘画获奖、乐于助人），逐步建立积极自我认知。

布置家庭作业：每日记录“三件好事”，即当天发生的积极事件或小确幸，如“今天护士姐姐夸我伤口恢复得好”“妈妈给我买了喜欢的草莓”，帮助患者关注生活中的积极面。

团体心理支持：

组织“青少年情绪支持小组”，每周2次，每次60分钟。通过游戏、角色扮演等活动，让患者与其他同伴分享自伤经历和情绪感受，减少孤独感。例如，开展“情绪猜猜猜”游戏，让成员用肢体语言表达情绪，促进情绪识别和共情能力。

邀请康复期患者分享经验，增强患者的治疗信心。

（三）睡眠与营养护理

睡眠护理：

建立规律作息制度，每日固定起床和入睡时间（如7:00起床，22:00入睡），避免白天卧床时间过长。

睡前进行放松训练，如渐进式肌肉放松法：从脚趾开始，依次收缩和放松全身肌肉，每个部位保持5秒收缩、10秒放松，帮助缓解身体紧张。

营造舒适睡眠环境，保持病房安静、光线柔和，温度控制在22-24℃。必要时遵医嘱给予助眠药物（如唑吡坦），并观察药物疗效和不良反应。

营养护理：

与营养师共同制定个性化饮食计划，每日摄入热量1800-2000kcal，增加蛋白质、维生素和矿物质的摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬果等。

采用“少量多餐”模式，每日5-6餐，避免一次性进食过多导致不适。家属可准备患者喜爱的食物，提高进食兴趣