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心血管外科患者护理实践指南(2025年版)

一、术前护理核心要点

心血管外科手术患者术前护理需围绕“风险评估-干预优化-患者准备”三个维度展开，目标是通过系统性干预降低手术风险，提升患者对手术的耐受性。

（一）多维度风险评估

1.心血管功能评估：需结合病史、体征及辅助检查综合判断。NYHA心功能分级≥Ⅲ级患者需重点关注，动态监测静息心率（＞100次/分提示代偿不全）、血压（收缩压＜90mmHg或＞160mmHg需调整）及BNP水平（＞500pg/mL提示心功能失代偿）。超声心动图需重点记录左室射血分数（LVEF＜40%为高危）、瓣膜病变程度及心包积液情况。

2.合并症管理：糖尿病患者需控制空腹血糖＜7.8mmol/L、餐后2小时血糖＜10mmol/L，避免术中低血糖；高血压患者术前24小时血压应维持在130-150/80-90mmHg，避免突然停药导致反跳性高血压；慢性肾功能不全（血肌酐＞176.8μmol/L）需评估容量状态，必要时术前24小时行床旁血液滤过改善内环境。

3.凝血功能与用药调整：长期口服华法林者需在术前5天停药，桥接低分子肝素（剂量1mg/kgq12h），术前24小时停用；新型口服抗凝药（如利伐沙班）需根据肾功能调整停药时间（肌酐清除率＞50ml/min者术前24小时停药，＜30ml/min者术前48小时停药）。抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）需与外科医生协商，非急诊手术建议停用5-7天，支架术后患者需权衡血栓与出血风险，必要时保留阿司匹林至手术日。

（二）适应性训练与心理干预

1.呼吸功能训练：术前3天开始指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，频率8-10次/分，每次10分钟，每日3次）及有效咳嗽训练（深吸气后屏气2秒，连续咳嗽2-3声），合并COPD患者需配合使用呼吸训练器（目标容量≥15ml/kg）。

2.体位适应：体外循环术后患者需长时间平卧，术前2天指导床上排便训练（每日2次，每次10分钟），避免术后因体位改变导致尿潴留或便秘。

3.心理支持：采用GAD-7焦虑量表评估，评分≥10分者需干预。通过图文手册、视频演示讲解手术流程（重点说明监护室环境、管路数量及必要性），鼓励家属参与教育（每日30分钟家属课堂），必要时联合心理科进行认知行为疗法（CBT），降低术前应激性儿茶酚胺升高风险。

二、术中护理配合关键环节

手术室护理需以“维持内环境稳定、保障手术安全”为核心，重点关注体温管理、液体平衡及监测指标动态调整。

（一）体温调控

体外循环（CPB）过程中，核心体温每降低1℃，凝血因子活性下降约10%，且低体温易诱发室颤。因此，需采用主动保温措施：

-预充液加热至37℃（婴幼儿可适当降低至35-36℃）；

-体表覆盖充气式保温毯（温度设置38-40℃）；

-冲洗体腔时使用37℃生理盐水（避免冷盐水吸收导致中心体温下降）；

-CPB复温阶段控制升温速率≤1℃/分钟，目标鼻咽温36.5-37.5℃。

（二）液体管理

术中液体输注需遵循“目标导向”原则，根据血流动力学指标调整：

-非CPB手术（如冠脉搭桥）：维持中心静脉压（CVP）8-12mmHg，每小时尿量＞0.5ml/kg；

-CPB期间：预充液选择胶体（如羟乙基淀粉130/0.4）与晶体（乳酸林格液）比例1:1，维持血红蛋白＞80g/L；

-停机后：若存在低心排（CI＜2.0L/min·m2），优先补充胶体（白蛋白或血浆），避免晶体过量导致组织水肿。

（三）监测指标动态反馈

除常规生命体征外，需重点关注：

-血气分析：维持pH7.35-7.45，BE-3至+3mmol/L，血钾4.0-5.0mmol/L（低钾易诱发室性早搏，高钾抑制心肌收缩）；

-凝血功能：ACT（激活全血凝固时间）在CPB期间维持480-600秒，停机后鱼精蛋白中和（按肝素剂量1:1.5给药），复查ACT＜130秒；

-神经功能：复杂手术（如主动脉夹层）需监测双侧桡动脉血压差（＞20mmHg提示脑灌注不足），瞳孔对光反射每30分钟评估1次。

三、术后早期（24-72小时）监护重点

术后72小时是并发症高发期，需以“循环支持、呼吸管理、疼痛控制”为核心，实施精细化护理。

（一）循环系统管理

1.血流动力学监测：持续监测有创动脉压（ABP）、CVP、心输出量（CO）及混合静脉血氧饱和度（SvO?）。目标值：ABP90-130/60-80mmHg（主动脉瓣置换患者收缩压≤120mmHg，避免瓣周漏），CVP8-12cmH?O（右心功能不全者可放宽至14cmH?O），SvO?＞65%（＜60%提示组织灌注