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心血管内科先天性心脏病介入治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

经系统检查，结合超声心动图（UCG）、心电图（ECG）、胸部X线及心导管造影等检查结果，您目前诊断为：__________（具体先心病类型，如“先天性心脏病继发孔型房间隔缺损（中央型）左向右分流心功能Ⅱ级”或“先天性心脏病膜周部室间隔缺损左向右分流肺动脉高压（轻度）”等）。为帮助您充分了解病情及治疗选择，现向您及家属详细说明先天性心脏病介入治疗的相关信息，请仔细阅读并理解以下内容后签署本同意书。

一、病情现状与治疗必要性

您的心脏结构存在先天性异常：__________（具体描述病变，如“房间隔中部可见一约____mm×____mm回声缺失，断端清晰，距上腔静脉开口约____mm，距下腔静脉开口约____mm；经胸超声估测左向右分流量约____L/min，肺动脉收缩压约____mmHg”或“室间隔膜周部可见一____mm×____mm回声中断，左心室面可见纤维组织增生形成‘瘤样膨出’，右心室面破口约____mm；右心导管检查示主肺动脉平均压____mmHg，肺循环血流量（Qp）与体循环血流量（Qs）比值约____:1”）。

当前异常血流动力学已导致：_________