小儿鞘膜积液手术知情同意书.docx

小儿鞘膜积液手术知情同意书

患儿姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

家长/监护人姓名：__________与患儿关系：__________联系方式：__________

经完善相关检查及科室讨论，患儿目前诊断为“小儿鞘膜积液（类型：__________，如交通性鞘膜积液/精索鞘膜积液/睾丸鞘膜积液）”。为帮助您充分了解病情及治疗方案，现向您详细说明手术相关信息，请您仔细阅读并确认理解后签署本同意书。

一、疾病基本情况及当前病情

鞘膜积液是小儿泌尿外科常见疾病，指鞘膜腔内液体异常积聚形成囊性包块。