小儿疝气修补术知情同意书.docx

小儿疝气修补术知情同意书

一、患儿基本信息确认

患儿姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

监护人姓名：__________与患儿关系：__________联系方式：__________

为充分保障您对患儿病情及诊疗方案的知情权与选择权，根据《医疗机构管理条例》《医疗知情同意书书写规范》等相关规定，现就患儿拟行“小儿疝气修补术”的相关事项向您详细说明，请您仔细阅读并理解以下内容后，再签署本同意书。

二、患儿当前病情与手术必要性

（一）病情诊断依据

患儿因“__________（主诉，如‘发现右