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小儿夜间遗尿症诊疗指南

小儿夜间遗尿症是指5周岁及以上儿童在睡眠中发生不自主排尿，且每周至少2次，持续3个月以上，排除器质性疾病及精神心理障碍后的临床症候群。该病影响患儿生活质量，可能导致自卑、社交回避等心理问题，需系统规范诊疗。以下从核心要点展开阐述。

一、流行病学特征与分型

国内流行病学调查显示，5岁儿童遗尿症患病率约15%-20%，7岁降至约10%，10岁约5%，15岁以上仍有1%-2%患儿持续存在症状。男孩患病率略高于女孩（约1.5:1）。根据病程可分为原发性遗尿（从未建立持续夜间控尿能力）和继发性遗尿（曾连续6个月以上无遗尿后再次出现），前者占比约80%-85%。

二、病因与发病机制

遗尿症是多因素相互作用的结果，核心机制涉及“睡眠-觉醒-膀胱”调控轴失衡，具体包括：

1.中枢觉醒功能障碍：患儿睡眠中膀胱充盈的传入信号无法有效激活大脑觉醒中枢，导致不能自主唤醒排尿。多导睡眠监测显示，遗尿多发生于深度睡眠期（非快速眼动睡眠3-4期），此时唤醒阈值显著升高。

2.抗利尿激素（ADH）昼夜节律异常：健康儿童夜间ADH分泌量为白天的2-3倍，可减少夜间尿量至白天的1/3-1/2。约30%-50%遗尿患儿夜间ADH分泌不足，导致夜间尿量超过膀胱功能性容量（正常儿童膀胱容量约为年龄（岁）×30ml+30ml，如5岁约180ml）。

3.膀胱功能异常：约50%患儿存在膀胱逼尿肌过度活动或膀胱容量减少（功能性膀胱容量＜预期值的80%）。尿动力学检查可见膀胱充盈期逼尿肌无抑制性收缩，或膀胱顺应性降低，导致储尿期压力过高触发排尿反射。

4.遗传因素：家族聚集性显著，若父母一方有遗尿史，子女患病率约44%；双方均有则高达77%。目前已发现多个候选基因（如AVPR2、OXTR等）与ADH受体敏感性、膀胱神经调控相关。

5.心理社会因素：约10%-15%继发性遗尿与环境变化（如入学、二胎出生）、创伤事件（如家庭暴力）相关，可能通过下丘脑-垂体-肾上腺轴影响排尿调控。

三、临床表现与评估要点

（一）核心症状

-夜间不自主排尿：每周≥2次，持续≥3个月，多发生于入睡后1-3小时，部分患儿可一夜多次。

-伴随症状：约30%患儿合并白天尿失禁（如急跑时漏尿）、尿急（不能憋住尿）或尿频（每日排尿＞8次）；少数患儿有排尿费力、尿线细等下尿路梗阻表现。

（二）病史采集关键信息

需通过家长问卷（如ICCS儿童下尿路症状问卷）结合患儿主诉获取：

-遗尿起始年龄、频率、是否有自主觉醒尝试；

-白天排尿习惯（如是否刻意憋尿、每次尿量）、尿湿内裤情况；

-家族遗尿史（父母/兄弟姐妹患病年龄及转归）；

-近期生活事件（如搬家、转学、家庭矛盾）；

-既往治疗史（药物、行为干预效果及副作用）。

（三）体格检查重点

-腰骶部皮肤：观察是否有毛发丛、皮肤凹陷、色素沉着（提示隐性脊柱裂可能）；

-外生殖器：男孩检查包皮是否过长或包茎，女孩观察尿道口是否红肿（排除局部刺激）；

-神经系统：评估双下肢肌力、肌张力，肛门括约肌张力（排除神经源性膀胱）；

-腹部触诊：膀胱充盈时是否可触及（判断残余尿量）。

（四）辅助检查选择

-基础检查：尿常规（排除尿路感染、糖尿病）、尿比重（评估ADH分泌）；

-影像学检查：肾脏输尿管膀胱超声（观察肾积水、膀胱残余尿量，正常残余尿量＜10ml）；

-针对性检查：

-怀疑神经源性膀胱：腰骶椎MRI（排除脊髓栓系、脊膜膨出）；

-膀胱功能异常：尿动力学检查（测定膀胱容量、逼尿肌压力、顺应性）；

-夜间多尿：记录3天24小时尿量（夜间尿量＞白天尿量的1/2或＞120ml/m2体表面积提示ADH分泌异常）。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准（需同时满足）

1.年龄≥5岁；

2.睡眠中不自主排尿，每周≥2次，持续≥3个月；

3.排除以下情况：

-泌尿系感染（尿常规白细胞＞5/HP，尿培养阳性）；

-糖尿病（随机血糖＞11.1mmol/L，糖化血红蛋白＞6.5%）；

-尿崩症（多饮多尿，尿比重＜1.005，禁水试验后尿比重无升高）；

-神经源性膀胱（脊髓影像学异常，尿动力学提示逼尿肌-括约肌协同失调）；

-精神发育迟滞（IQ＜70，无法配合基础训练）。

（二）鉴别诊断要点

-继发性遗尿：需重点询问6个月前是否有≥6个月无遗尿期，结合近期生活事件、感染或手术史（如包皮环切术后疼痛导致憋尿障碍）；

-白天尿失禁为主：需与膀胱过度活动症（OAB）鉴别，后者以白天尿急、尿频伴尿失禁为特征，夜间遗尿较少；

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