乳腺癌病人手术后的护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后护理个案报告

一、案例背景

患者基本信息：

姓名：李女士

年龄：48岁

诊断：右侧乳腺浸润性导管癌（pT2N1M0，IIB期）

手术方式：右侧乳腺癌改良根治术（保留胸大肌、胸小肌，清扫腋窝淋巴结）

手术时间：2025年10月15日，历时2小时30分钟

术后病理：肿瘤大小3.5cm×2.8cm×2.2cm，腋窝淋巴结转移1/15，免疫组化结果：ER(+)、PR(+)、HER-2(-)、Ki-67(25%)

既往史：

高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mg/日），血压控制良好。

否认糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

社会心理状况：

已婚，育有一子（22岁，大学在读），丈夫为企业职员，家庭支持系统良好。

患者为中学教师，性格开朗，但对术后身体形象改变及复发风险存在明显焦虑，术前HADS焦虑量表评分12分（轻度焦虑）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：

术后返回病房时：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

术后24小时内：体温波动于36.5℃-37.2℃，脉搏78-90次/分，呼吸16-20次/分，血压125-140/80-90mmHg。

伤口与引流：

右侧胸壁可见长约15cm手术切口，敷料干燥，无渗血渗液。

腋窝及胸骨旁各留置1根负压引流管，引流通畅，术后24小时引流量约120ml（淡血性液体）。

疼痛评估：

采用NRS数字评分法，术后返回病房时疼痛评分6分（中度疼痛），主要为切口处胀痛及腋窝牵拉痛。

肢体功能：

右侧上肢活动受限，被动抬高至90°时患者主诉疼痛加剧，主动活动范围受限（前屈约30°，外展约20°）。

右侧上肢末梢血运良好，皮肤温度正常，无肿胀。

营养状况：

身高162cm，体重58kg，BMI22.1（正常范围）。

术前白蛋白40g/L，血红蛋白125g/L，术后第一天复查白蛋白38g/L，血红蛋白110g/L。

（二）心理社会评估

情绪状态：

患者术后情绪低落，对右侧胸部缺失表现出明显失落感，不愿正视伤口，拒绝家人查看。

担心术后恢复时间长影响工作，对后续化疗存在恐惧心理。

认知水平：

对乳腺癌术后康复知识了解不足，尤其是患肢功能锻炼的重要性及方法掌握不佳。

对化疗的副作用及应对措施存在较多疑问。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下主要护理问题：

护理问题

相关因素

预期目标

1.疼痛

手术切口创伤、引流管刺激、患肢活动受限

患者疼痛评分降至3分以下，能主动配合功能锻炼

2.焦虑

担心术后恢复、身体形象改变、疾病复发及化疗副作用

患者焦虑情绪缓解，HADS焦虑量表评分降至7分以下，能主动表达内心感受

3.患肢功能障碍

手术创伤、疼痛、患肢活动受限

术后2周内患肢前屈达到120°，外展达到90°，能完成基本日常生活活动

4.知识缺乏

缺乏乳腺癌术后康复、化疗及随访相关知识

患者及家属能掌握患肢功能锻炼方法、化疗副作用应对措施及随访时间

5.潜在并发症

皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿

术后无皮下积液、皮瓣坏死发生，上肢无明显肿胀

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物镇痛：

遵医嘱术后6小时给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次；若疼痛评分≥4分，临时给予氟比洛芬酯50mg静脉滴注。

术后第2天起，根据疼痛评分调整用药方案，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日两次。

非药物镇痛：

指导患者采用深呼吸、听音乐、渐进式肌肉放松等方法分散注意力，减轻疼痛感受。

保持病房环境安静舒适，减少不必要的刺激。

协助患者采取舒适体位，如半坐卧位，在患肢下方垫软枕，避免患肢受压。

（二）心理护理

情绪支持：

护士每日与患者进行至少20分钟的沟通，耐心倾听其内心感受，给予情感上的支持与安慰。

鼓励患者表达对身体形象改变的担忧，向其解释乳腺癌手术的必要性，并介绍乳房重建的相关信息（如时机、方法等），增强其信心。

认知干预：

邀请同病种术后康复良好的患者进行经验分享，通过榜样示范作用减轻患者焦虑。

向患者及家属详细讲解乳腺癌的治疗进展及预后，告知其目前病情处于可控制阶段，增强治疗信心。

放松训练：

指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟，帮助缓解焦虑情绪。

（三）患肢功能锻炼

制定分阶段功能锻炼计划：

阶段

时间

锻炼内容

注意事项

第一阶段

术后1-3天

-握拳、伸指、屈腕运动：每次10-15分钟，每日3-4次。

-前臂旋转运动：缓慢旋转前臂，顺时针、逆时针各10圈，每日3次。

-避免上臂外展、上举动作。

-锻炼时动作轻柔，以不引起明显疼痛为宜。

第二阶段

术后4-7天

-患侧肘关节屈伸运动：缓慢屈伸肘关节，每次10-15分钟，每日3-4次。

-患侧肩关节前屈运动：在健侧手协助下，缓慢前屈肩关节至45°-