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肺叶切除术后护理微查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月17日10:00

查房地点：胸外科病房3床

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

诊断：右肺上叶腺癌（T2N0M0）

手术日期：2025年12月15日

手术方式：胸腔镜下右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术

参与人员：护士长、责任护士、实习护士、管床医生

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者因“反复咳嗽伴痰中带血1月余”入院，胸部CT提示右肺上叶占位性病变，直径约3.5cm，边界不清，考虑恶性肿瘤可能性大。完善相关检查后，无明显手术禁忌证，于12月15日在全麻下行胸腔镜下右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时神志清醒，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。目前术后第2天，体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：右侧胸壁可见3个手术切口，长约1-2cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

引流情况：右侧胸腔闭式引流管在位通畅，引流液呈淡红色血性液体，术后24小时引流量约200ml，目前引流量约50ml/24小时。

疼痛情况：患者主诉伤口疼痛，NRS评分3分，遵医嘱给予口服止痛药后缓解。

饮食及活动：术后6小时开始进食流质饮食，无恶心呕吐等不适，目前已过渡到半流质饮食。术后第1天在床上进行翻身、四肢活动等，术后第2天可在床边坐起，协助下下床活动。

实验室检查：血常规示白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%；血生化示肝肾功能、电解质正常。

三、护理问题及护理措施

（一）气体交换受损

相关因素：手术切除部分肺组织，肺通气/换气功能下降；疼痛导致呼吸浅快。

护理措施：

体位护理：给予半坐卧位，抬高床头30-45°，有利于呼吸和引流。

氧疗护理：遵医嘱给予鼻导管吸氧，流量2-3L/min，监测血氧饱和度，维持在95%以上。

呼吸功能锻炼：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、咳痰训练，每2小时1次。方法：深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。

疼痛管理：及时评估患者疼痛情况，遵医嘱给予止痛药，减轻疼痛对呼吸的影响。

病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，发现异常及时报告医生。

（二）清理呼吸道无效

相关因素：术后疼痛不敢咳嗽；痰液黏稠不易咳出。

护理措施：

有效咳嗽指导：协助患者取舒适体位，指导其进行有效咳嗽，必要时给予拍背排痰。

雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水+氨溴索雾化吸入，每日2次，稀释痰液，促进痰液排出。

吸痰护理：如患者痰液黏稠不易咳出，可给予负压吸痰，严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以稀释痰液。

（三）疼痛

相关因素：手术创伤；引流管刺激。

护理措施：

疼痛评估：采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛情况，记录疼痛部位、性质、程度及持续时间。

药物止痛：遵医嘱给予口服或静脉止痛药，如布洛芬、曲马多等，观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者采用放松疗法，如听音乐、深呼吸等，转移注意力，减轻疼痛。

体位护理：协助患者取舒适体位，避免压迫伤口，减少疼痛刺激。

（四）有感染的危险

相关因素：手术创伤；机体抵抗力下降；引流管留置。

护理措施：

严格无菌操作：在进行各项护理操作时，严格遵守无菌原则，如更换敷料、吸痰等。

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象，如有异常及时报告医生。

引流管护理：保持胸腔闭式引流管通畅，定期挤压引流管，防止堵塞。观察引流液的颜色、性质、量，如有异常及时报告医生。引流管周围皮肤每日消毒，更换引流袋。

口腔护理：每日给予口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强机体抵抗力。

（五）潜在并发症：肺不张、肺部感染

护理措施：

密切观察病情：观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，有无咳嗽、咳痰、发热等症状。

呼吸功能锻炼：加强深呼吸、有效咳嗽、咳痰训练，促进肺复张。

体位引流：根据患者肺部情况，协助患者进行体位引流，促进痰液排出。

遵医嘱用药：合理使用抗生素，预防肺部感染。

四、健康教育

（一）饮食指导

术后早期进食流质、半流质饮食，逐渐过渡到普通饮食。

给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。

避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

（二）活动指导

术后早期在床上进行翻身、四肢活动等，防止下肢静脉血栓形成。

术后第1-2天可在床边坐起，逐渐过渡到下床活动，活动量以不引起疲劳为宜。

出院后逐渐增加活动量，避免剧烈运动，如