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子宫腺肌瘤术后护理个案

一、病例资料

患者女性，42岁，因“进行性痛经伴月经量增多3年”入院。妇科检查示子宫增大如孕2月，质硬，活动度可，无压痛。超声检查提示子宫腺肌瘤，大小约5.2cm×4.8cm。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。完善术前检查后，于2025年10月15日在全麻下行腹腔镜下子宫腺肌瘤剔除术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：腹部有4个腹腔镜手术切口，分别为1个10mm切口和3个5mm切口，切口敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉腹部疼痛，评分为4分。

引流情况：留置腹腔引流管1根，引流出淡红色液体约50ml，引流管通畅，固定良好。

胃肠功能：术后未排气，肠鸣音减弱。

泌尿系统：留置导尿管1根，尿液清亮，尿量约800ml。

（二）心理社会评估

患者对手术效果存在一定担忧，担心疾病复发，同时因术后疼痛及活动受限感到焦虑。患者家属对其关心照顾，但缺乏术后护理相关知识。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

护理措施

疼痛监测：每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。

体位护理：协助患者取舒适体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉注射帕瑞昔布钠40mg，每日2次，观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，减轻疼痛。

（二）有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关

护理目标：患者术后无感染发生，体温正常，伤口愈合良好。

护理措施

体温监测：每4小时测量患者体温1次，观察体温变化。

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象。

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。观察引流液的颜色、性质及量，每日记录引流情况。引流管拔除后，观察伤口有无渗液。

导尿管护理：保持导尿管通畅，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，观察尿液颜色、性质及量。术后24小时拔除导尿管，指导患者自行排尿。

抗生素应用：遵医嘱给予患者静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每8小时1次，预防感染。

（三）舒适的改变：与术后疼痛、活动受限有关

护理目标：患者感觉舒适，能够配合治疗护理。

护理措施

环境护理：保持病房安静、整洁，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。

生活护理：协助患者进行日常生活活动，如洗漱、进食等，满足患者基本生活需求。

活动指导：术后6小时协助患者在床上翻身，每2小时翻身1次。术后第1天鼓励患者下床活动，逐渐增加活动量，促进胃肠功能恢复。

（四）知识缺乏：与缺乏术后护理相关知识有关

护理目标：患者及家属掌握术后护理相关知识，能够正确进行自我护理。

护理措施

健康教育：向患者及家属讲解术后饮食、活动、伤口护理等相关知识，发放健康教育手册。

饮食指导：术后6小时禁食水，待排气后可进流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物。

活动指导：指导患者术后适当活动，避免剧烈运动，术后1个月内避免重体力劳动。

复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月复查，如有异常及时就诊。

（五）焦虑：与担心手术效果、疾病复发有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗护理。

护理措施

心理护理：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心感受，向患者讲解手术成功案例，增强患者信心。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理支持。

四、护理效果评价

（一）生理方面

疼痛：术后第2天，患者疼痛程度减轻，NRS评分降至2分。

感染：患者术后体温正常，伤口敷料干燥，无红肿、渗液等感染迹象，腹腔引流管于术后第3天拔除，拔除后伤口愈合良好。导尿管于术后24小时拔除，拔除后患者自行排尿通畅。

胃肠功能：术后第2天患者排气，肠鸣音恢复正常，开始进食流质饮食。

泌尿系统：患者尿液清亮，尿量正常。

（二）心理社会方面

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗护理，对术后护理知识有了一定了解。患者家属也掌握了基本的术后护理方法，能够更好地照顾患者。

五、出院指导

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅。

活动指导：术后1个月内避免重体力劳动，适当进行体育锻炼，如散步、瑜伽等，增强体质。

伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免搔抓伤口，术后7-10天可拆除伤口缝线。

复查指导：告