肺部感染诊疗与护理个案.docVIP

肺部感染诊疗与护理个案

一、患者基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：72岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天，活动后气促1天。

既往史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂；高血压病史15年，口服硝苯地平控释片，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等病史。

个人史：吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；否认饮酒史。

家族史：无特殊。

入院体格检查：

T：38.8℃，P：102次/分，R：28次/分，BP：145/90mmHg，SpO?：88%（未吸氧）。

神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白（CRP）110mg/L。

胸部CT：双肺散在斑片状高密度影，以双下肺为主，考虑肺部感染；肺气肿改变。

血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??26mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭。

痰培养+药敏：待回报。

二、诊疗过程

（一）诊断

社区获得性肺炎（重症）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

Ⅱ型呼吸衰竭

高血压病2级（很高危）

（二）治疗方案

抗感染治疗：

初始经验性抗感染：哌拉西林他唑巴坦钠4.5g，每8小时静脉滴注，联合莫西沙星0.4g，每日1次静脉滴注。

痰培养回报：肺炎克雷伯菌（ESBLs阴性），对哌拉西林他唑巴坦钠、头孢他啶敏感。根据药敏结果调整为哌拉西林他唑巴坦钠4.5g，每8小时静脉滴注，疗程14天。

呼吸支持治疗：

无创呼吸机辅助通气（BiPAP模式）：IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O，FiO?40%，维持SpO?92%~95%。

每日评估脱机指征，逐渐降低呼吸机参数，入院第7天成功脱机，改为鼻导管吸氧（2L/min）。

对症支持治疗：

支气管扩张剂：沙丁胺醇雾化吸入，每6小时1次；异丙托溴铵雾化吸入，每6小时1次。

糖皮质激素：甲泼尼龙40mg，每日1次静脉滴注，疗程5天，逐渐减量至停药。

祛痰药物：氨溴索30mg，每日3次静脉滴注。

降压治疗：硝苯地平控释片30mg，每日1次口服，监测血压。

营养支持：肠内营养乳剂（TPF）500ml，每日1次鼻饲（入院第3天因患者进食困难给予）。

（三）病情变化

入院第1~3天：患者仍有发热，最高体温38.5℃，咳嗽、咳痰较前无明显缓解，气促改善不明显，SpO?维持在90%~92%（无创呼吸机辅助通气下）。复查血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%，CRP95mg/L。

入院第4~7天：患者体温逐渐降至正常，咳嗽、咳痰减轻，气促明显改善，可间断脱离无创呼吸机。复查血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.38，PaO?75mmHg，PaCO?48mmHg。

入院第8~14天：患者无发热，咳嗽、咳痰基本消失，气促缓解，可自由活动。复查胸部CT：双肺斑片状影较前明显吸收。痰培养转阴。

三、护理措施

（一）病情观察

生命体征监测：持续心电监护，每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO?，记录24小时出入量。重点观察患者意识状态、口唇发绀情况、呼吸频率及节律变化，警惕呼吸衰竭加重或出现肺性脑病。

症状观察：观察咳嗽、咳痰的性质、量及颜色，痰液是否易咳出；观察气促、呼吸困难的程度，有无三凹征等。

实验室及影像学检查结果观察：及时关注血常规、CRP、血气分析、胸部CT等结果的变化，评估治疗效果。

（二）呼吸道护理

保持呼吸道通畅：

体位引流：协助患者取半卧位或坐位，指导其进行有效咳嗽、咳痰。对于痰液黏稠者，给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），每日3次，每次15~20分钟，以稀释痰液。

胸部叩击：使用叩击棒或空心掌，从下往上、从外向内轻轻叩击患者背部，每日2~3次，每次10~15分钟，促进痰液排出。

吸痰：对于无力咳痰或意识障碍的患者，及时给予经口或经鼻吸痰，严格执行无菌操作，避免交叉感染。

氧疗护理：

无创呼吸机护理：

选择合适的鼻面罩，确保面罩与面部贴合紧密，防止漏气。

调节呼吸机参数，根据患者SpO?及血气分析结果调整FiO?、IPAP、EPAP。

观察患者有无腹胀、面部压疮等并发症，每日清洁面部皮肤，更换面罩垫。

指导患者正确配合呼吸机呼吸，避免张口呼吸，防止胃肠胀气。

鼻导管吸氧护理：脱机后给予鼻导管吸氧，氧流量2~3L/min，维持SpO?92%~95%。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润。

（三）用药护理

抗感染药物护理：

严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物在体内的有效浓