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皮溃疡术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月18日15:00

查房地点：外科病房3床旁

主持人：李护士长（外科护士长，副主任护师）

参加人员：张护士（责任护士，护师）、王护士（实习护士）、刘医生（管床医生，主治医师）

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：65岁

床号：3床

住院号：202512003

诊断：右下肢静脉性溃疡术后（溃疡面积约5cm×8cm，深度达皮下脂肪层）、下肢静脉曲张、2型糖尿病

查房目的：评估患者术后伤口愈合情况，分析现存护理问题，优化护理措施，预防并发症。

二、患者病情汇报（责任护士张护士）

（一）现病史

患者因“右下肢反复破溃2年，加重1月”入院。入院时右小腿内侧可见5cm×8cm溃疡，基底呈灰白色，有少量脓性分泌物，周围皮肤色素沉着、肿胀，伴轻度疼痛（VAS评分3分）。患者有20年下肢静脉曲张史，未规范治疗；10年2型糖尿病史，口服二甲双胍控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L。

（二）手术情况

患者于12月15日在硬膜外麻醉下行“右下肢静脉性溃疡清创+大隐静脉高位结扎剥脱术”，术中清除溃疡坏死组织，剥脱病变静脉，术后伤口覆盖无菌纱布，弹力绷带加压包扎。

（三）术后病情

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血糖（餐后2小时）8.2mmol/L。

伤口情况：敷料干燥，无渗血渗液；伤口周围皮肤无红肿，触痛减轻（VAS评分1分）；患肢末梢血运良好，足背动脉搏动可触及。

饮食与活动：术后第1天流质饮食，第2天过渡至半流质，食欲可；术后第3天开始床上活动，可自主翻身，未下床行走。

现存问题：患者对糖尿病饮食控制依从性差，担心伤口愈合慢；患肢活动时感轻微酸胀。

三、护理评估（李护士长现场查体）

（一）伤口评估（使用TIME评估工具）

T（组织类型）：伤口基底90%为红色肉芽组织，10%为黄色腐肉，无黑色坏死组织。

I（感染/炎症）：伤口周围皮肤温度正常，无红肿，分泌物培养结果为阴性。

M（湿度平衡）：敷料干燥，伤口床湿润适中，无过度渗出或干燥。

E（边缘情况）：伤口边缘整齐，无内卷，周围皮肤无浸渍。

（二）全身评估

血糖控制：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，未达理想控制目标（空腹＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L）。

营养状况：BMI24.5kg/m2，血清白蛋白38g/L（正常范围35-50g/L），营养状况良好。

心理状态：患者情绪稳定，但对伤口愈合时间存在焦虑，主动询问“多久能出院”。

（三）功能评估

活动能力：Barthel指数评分85分（轻度依赖），可自主完成进食、洗漱，需协助穿衣、如厕。

疼痛评分：静息时VAS0分，活动时VAS2分，疼痛程度较轻。

四、护理问题与护理措施

（一）主要护理问题

伤口愈合延迟风险：与糖尿病血糖控制不佳、静脉回流障碍有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病饮食、伤口护理及康复锻炼知识。

焦虑：与担心伤口愈合及疾病预后有关。

（二）针对性护理措施

1.伤口护理

换药频率：根据伤口渗出情况，每2天换药1次；若敷料渗湿，及时更换。

换药方法：

用0.9%生理盐水清洁伤口，去除表面腐肉；

涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进肉芽组织生长；

覆盖无菌纱布，外层用弹力绷带加压包扎（压力为30-40mmHg），促进静脉回流。

观察重点：密切观察伤口渗液颜色、量及气味，每周复查伤口分泌物培养，及时发现感染迹象。

2.血糖管理

饮食指导：制定个性化饮食方案，每日总热量控制在1800kcal，碳水化合物占50%，蛋白质占20%，脂肪占30%；避免高糖、高脂食物，增加膳食纤维摄入（如蔬菜、粗粮）。

血糖监测：每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化，及时调整降糖方案。

用药指导：督促患者按时口服二甲双胍（0.5g，每日3次），告知药物不良反应（如胃肠道不适）及应对方法。

3.康复锻炼

早期活动：术后第3天开始床上踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每组10次，每日3组），促进下肢血液循环。

下床活动：术后1周，在弹力绷带保护下逐渐下床行走，每日活动时间从10分钟逐渐增加至30分钟，避免久站、久坐。

体位护理：卧床时抬高患肢20-30°，促进静脉回流，减轻患肢肿胀。

4.心理护理

沟通与支持：每日与患者沟通，讲解伤口愈合进展（如“今天伤口肉芽组织比昨天更红了，说明愈合良好”），增强其信心。

健康教育：用通俗易懂的语言解释糖尿病对伤口愈合的影响，强调血糖控制的重要性，提高患者依从性。

5.并发症预防

感染预防：保持伤口清洁干燥，换药时严格无菌操作；指导患者勤洗手，避免抓挠伤口周围皮肤。

深静脉血栓预防：除踝泵运动外，遵医嘱使用低分子肝素钙（4000IU，皮下注射，每日