腰腿痛的护理诊断和个案.docVIP

腰椎间盘突出症致腰腿痛患者的个案护理

一、个案基本信息

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

职业：货车司机

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，劳累后加重，休息后缓解，未予重视。1周前搬重物后腰痛加剧，伴右下肢放射性疼痛，从臀部沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，行走困难，夜间痛醒。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1棘突间及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱。

辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根；L5-S1椎间盘轻度膨出。

二、护理诊断及依据

（一）疼痛：腰腿痛与椎间盘突出压迫神经根、肌肉痉挛有关

依据：

患者主诉腰痛伴右下肢放射痛，VAS评分8分（0-10分）。

体格检查示腰椎棘突间及椎旁压痛，直腿抬高试验阳性。

腰椎MRI提示椎间盘突出压迫神经根。

（二）躯体活动障碍与疼痛、肌肉痉挛、神经功能受损有关

依据：

患者行走困难，需借助拐杖。

右侧拇趾背伸肌力减弱，影响下肢活动。

因疼痛不敢翻身、弯腰等动作。

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