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乳腺癌术后康复护理查房记录

时间：2025年12月28日15:00

地点：乳腺外科病房

主持人：张护士长

参加人员：李主管护师、王护士、刘护士、实习护士小赵

患者：陈女士，52岁，住院号：BRC2025120108

诊断：右乳浸润性导管癌（T2N1M0，IIB期），于2025年12月20日在全麻下行右乳癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术。

一、患者基本情况汇报

责任护士（王护士）：

患者陈女士，52岁，因“发现右乳肿块3个月”入院。术前穿刺活检提示右乳浸润性导管癌，ER（+）、PR（+）、HER-2（-），无远处转移。12月20日在全麻下行右乳癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术，术中切除右乳及胸大肌筋膜，清扫腋窝1-3组淋巴结共12枚，其中2枚见癌转移。术后病理分期为T2N1M0，IIB期。术后第1天拔除尿管，第3天拔除伤口引流管，目前为术后第8天。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：右胸壁伤口敷料干燥，无渗血渗液，伤口边缘无红肿、硬结，愈合良好。右侧腋窝及锁骨下区域无明显肿胀。

引流情况：术后引流管已于第3天拔除，拔除前24小时引流量为15ml，颜色清亮。

饮食与睡眠：患者术后第2天开始流质饮食，逐渐过渡至普食，现饮食正常，食欲良好，每日进食5-6餐，以高蛋白、高维生素、低脂饮食为主。睡眠质量一般，夜间偶有伤口疼痛影响睡眠，需遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每晚1次）。

活动情况：术后第1天协助床上翻身、坐起，第3天开始下床活动，现可自行缓慢行走，但右侧上肢活动受限，仅能完成梳头、洗脸等简单动作，无法完成穿衣、扣纽扣等精细动作。

心理状态：患者术后情绪低落，对乳房缺失感到自卑，担心术后复发及化疗副作用，不愿与他人交流。

二、护理评估与问题分析

（一）生理功能评估

伤口愈合：伤口愈合良好，无感染迹象，但需注意避免剧烈活动导致伤口裂开。

疼痛管理：患者术后第8天仍有伤口疼痛，NRS评分3-4分（轻度疼痛），需继续观察疼痛变化，调整镇痛方案。

上肢功能：右侧上肢活动受限，主要表现为肩关节活动度下降（前屈90°，外展60°，后伸30°），肌力3级（可抗重力但不能抗阻力），存在肩关节粘连风险。

淋巴水肿风险：腋窝淋巴结清扫术后，患者右侧上肢淋巴回流受阻，存在上肢淋巴水肿风险，需加强预防措施。

（二）心理社会评估

自我形象紊乱：患者因乳房缺失出现自卑心理，不愿社交，影响生活质量。

焦虑与恐惧：担心术后复发及化疗副作用，对未来治疗缺乏信心。

（三）现存护理问题

疼痛：与手术创伤、伤口愈合及肩关节活动牵拉有关。

上肢功能障碍：与术后肩关节制动、肌肉萎缩及瘢痕粘连有关。

自我形象紊乱：与乳房缺失、身体外观改变有关。

焦虑：与担心疾病复发、化疗副作用及未来生活质量有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼、淋巴水肿预防及化疗相关知识。

三、护理措施与效果评价

（一）疼痛管理

措施：

药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g，每晚1次），必要时加用氨酚羟考酮片（5mg，每6小时1次）。

非药物镇痛：指导患者采用深呼吸、听音乐、冥想等放松技巧缓解疼痛；协助患者调整舒适体位，避免压迫伤口；使用冷敷（术后48小时内）或热敷（术后48小时后）减轻局部肿胀。

效果评价：患者NRS评分从术后第1天的6-7分降至3-4分，疼痛得到有效控制，未出现药物不良反应。

（二）上肢功能康复

措施：

早期功能锻炼：术后第1天开始进行手指及腕关节活动（握拳、伸指、腕关节屈伸、旋转），每日3-4次，每次10-15分钟；术后第3天开始进行肘关节活动（屈伸、旋转），每日2-3次，每次10分钟；术后第7天开始进行肩关节活动（前屈、后伸、外展、内收），每日2次，每次15-20分钟，逐渐增加活动范围。

辅助器械使用：指导患者使用弹力绷带或压力袖套（术后1个月开始），促进淋巴回流，预防水肿。

日常生活指导：协助患者完成穿衣、洗漱等日常生活活动，避免右侧上肢负重（术后3个月内避免提重物5kg），避免长时间下垂或受压。

效果评价：患者右侧上肢活动度较前改善，前屈可达100°，外展70°，后伸40°，肌力4级（可抗轻度阻力），但仍需加强康复锻炼。

（三）心理护理

措施：

沟通与倾听：每日与患者沟通，倾听其内心感受，给予情感支持，鼓励患者表达对疾病的担忧。

心理干预：向患者介绍乳腺癌术后康复成功案例，增强其治疗信心；指导患者使用义乳或乳房重建相关知识，帮助其重建自我形象。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予关心与支持，协助患者进行康复锻炼。

效果评价：患者情绪较前改善，愿意与医护人员交流，开始主动询问化疗相关知识，但仍存在一定程度的自卑心理，需继续加强心理干预。

（四）健康教育

措施：

康复锻炼指导：详细讲解术后