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脑血管溶栓术后护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者于入院前2小时无明显诱因出现右侧肢体无力，无法站立行走，伴言语含糊，口角向左歪斜，无头痛、呕吐、意识障碍，家属急送我院急诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在140-150/90-100mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg。神志清楚，精神差，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。

辅助检查：头颅CT未见出血灶；急诊生化：血糖11.2mmol/L，凝血功能正常；心电图：窦性心律，大致正常。

诊断：1.急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉供血区）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

治疗经过：入院后符合静脉溶栓指征（发病时间4.5小时，无溶栓禁忌证），于2025年10月15日10:30给予阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg静脉溶栓治疗（总剂量55.8mg，其中10%剂量1分钟内静脉推注，剩余90%剂量60分钟内静脉泵入）。溶栓过程顺利，无明显不良反应。溶栓后2小时，患者右侧肢体肌力恢复至4级，NIHSS评分降至5分。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：溶栓后2小时评估，患者神志清楚，言语较前清晰，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征弱阳性。NIHSS评分5分，较入院时明显改善。

生命体征：溶栓后持续心电监护，血压波动在140-155/85-95mmHg，心率75-90次/分，呼吸18-22次/分，血氧饱和度98%-100%。

血糖控制：入院时空腹血糖11.2mmol/L，溶栓后监测血糖，餐后2小时血糖13.5mmol/L，予胰岛素皮下注射调整血糖。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在吞咽困难，予留置胃管鼻饲饮食。

皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮风险（Braden评分20分）。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体功能障碍，担心预后，出现焦虑情绪。家属对疾病认知不足，存在紧张、担忧心理。患者家庭经济状况良好，家属支持度高。

（三）实验室及影像学检查评估

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L，均在正常范围。

头颅MRI：溶栓后24小时复查头颅MRI，提示左侧大脑中动脉供血区梗死灶，无出血转化。

三、护理问题

有出血的风险：与溶栓药物导致凝血功能异常有关。

躯体活动障碍：与脑梗死导致右侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑梗死导致语言中枢受损有关。

吞咽障碍：与脑梗死导致吞咽中枢受损有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：与对脑血管疾病及溶栓治疗认知不足有关。

四、护理措施

（一）出血风险的预防与护理

密切观察病情变化：

溶栓后24小时内每15-30分钟监测生命体征、意识、瞳孔变化，观察有无头痛、呕吐、意识障碍加重等颅内出血征象。

观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，穿刺部位有无渗血、血肿，尿液、粪便颜色有无异常（排除消化道出血）。

溶栓后24小时内避免侵入性操作，如肌内注射、动脉穿刺等；必须操作时，延长按压时间（5-10分钟）。

用药护理：

严格遵医嘱使用溶栓药物，控制输液速度，观察有无药物不良反应。

溶栓后24小时内避免使用抗凝、抗血小板药物，如低分子肝素、阿司匹林等，待复查头颅CT排除出血后，遵医嘱使用。

生活护理：

指导患者卧床休息，避免剧烈活动、情绪激动，保持大便通畅，避免用力排便。

饮食宜清淡、易消化，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

（二）躯体活动障碍的护理

体位护理：

保持良肢位摆放，仰卧位时，右侧上肢外展、伸展，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；右侧下肢屈膝，腘窝处垫软枕，防止髋关节外旋。健侧卧位时，右侧上肢前伸，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；右侧下肢屈膝，放在枕头上，与左侧下肢分开。患侧卧位时，右侧上肢前伸，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；右侧下肢屈膝，髋关节伸直，踝关节背伸。

每2小时翻身1次，避免压疮发生。

康复训练：

急性期（发病后1-2周）：指导患者进行被动运动，如右侧肢体关节的屈伸、旋转运动，每次15-20分钟，每日2-3次，防止关节僵硬、肌肉萎缩。

恢复期（发病后2-4周）：鼓励患者进行主动运动，