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脑梗头痛的护理个案

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴头痛6小时”于2025年10月12日急诊入院。患者入院前6小时起床时突感右侧肢体麻木无力，无法站立，同时伴左侧颞部持续性胀痛，疼痛评分（NRS）7分，伴恶心、视物模糊，无呕吐、意识障碍。既往有高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖波动于7-8mmol/L。否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/100mmHg。意识清楚，精神萎靡，左侧颞部压痛明显；右侧肢体肌力3级，左侧肌力5级；右侧巴氏征阳性，左侧阴性。头颅CT示：左侧基底节区脑梗死（急性期），脑实质未见出血灶。实验室检查：血常规、凝血功能正常，空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，血脂示总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

入院诊断：1.急性缺血性脑卒中（左侧基底节区）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.脑梗后头痛。

治疗方案：予阿司匹林肠溶片（100mgqd）抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片（20mgqn）调脂稳定斑块，依达拉奉右莰醇注射液（30mgbid）清除氧自由基，硝苯地平控释片（30mgbid）联合缬沙坦胶囊（80mgqd）控制血压，二甲双胍联合格列美脲（2mgqd）降糖，并予甘露醇注射液（125mlq8h）减轻脑水肿（使用3天）。

二、护理评估

1.健康史评估

既往史：高血压、糖尿病病史长，血压、血糖控制不佳；无脑卒中家族史。

本次发病：头痛与脑梗同步出现，疼痛部位固定（左侧颞部），性质为胀痛，与血压升高、头部活动相关，休息后无明显缓解。

2.身体评估

生命体征：血压波动于150-170/95-105mmHg（入院前3天），心率、体温正常。

神经系统：意识清楚，定向力正常；左侧颞部NRS评分7-8分（活动时加重）；右侧肢体肌力3级，肌张力稍高；病理征阳性。

其他：眼底检查示视网膜动脉变细，双下肢无水肿。

3.心理-社会评估

患者退休前为教师，性格内向，对疾病预后担忧，因头痛影响睡眠及康复训练，出现焦虑情绪（焦虑自评量表SAS评分62分，中度焦虑）。家属对疾病认知不足，担心患者肢体功能恢复不佳。

4.辅助检查评估

头颅CT：左侧基底节区低密度影，边界欠清，提示急性期脑梗死，无颅内压明显升高征象（脑室系统无受压）。

经颅多普勒超声（TCD）：左侧大脑中动脉血流速度减慢，提示脑供血不足。

三、护理问题

根据评估结果，结合患者病情，确定以下护理问题：

疼痛（头痛）：与脑梗死致脑组织缺血水肿、脑血管痉挛、血压波动有关。

血压过高：与脑梗后应激反应、原有高血压控制不佳有关。

焦虑：与头痛持续不缓解、担心肢体功能恢复有关。

有受伤的危险：与右侧肢体肌力下降、头痛导致注意力不集中有关。

知识缺乏：缺乏脑梗后头痛的护理、康复及二级预防知识。

四、护理措施

1.头痛的针对性护理

疼痛监测：每4小时评估头痛部位、性质、程度（NRS评分），记录血压、心率变化，观察是否伴呕吐、意识改变（排除颅内压升高或出血转化）。

体位与休息：嘱患者卧床休息，抬高床头15°-30°，减少头部活动；避免强光、噪音刺激，保持病房安静（分贝＜40），拉上窗帘，必要时使用眼罩。

疼痛缓解干预：

非药物干预：指导患者进行渐进式肌肉放松训练（每日2次，每次15分钟），从面部肌肉开始，依次放松颈部、肩部、四肢肌肉；予左侧颞部冷疗（冰袋外包毛巾，每次10-15分钟，每日3次），减轻血管扩张所致胀痛。

药物干预：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）口服（血压控制在150/90mmHg以下时使用），观察用药后30分钟疼痛缓解情况；避免使用吗啡类强效止痛药（以免掩盖病情）。

血压控制配合：密切监测血压，当收缩压＞160mmHg时及时报告医生调整降压方案，避免血压骤降（24小时内血压下降不超过25%），防止脑灌注不足加重头痛。

2.基础疾病护理

高血压护理：每日监测血压4次（晨起、10:00、16:00、睡前），记录血压波动；指导患者避免情绪激动、用力排便等血压升高诱因；观察降压药不良反应（如硝苯地平所致面部潮红、缬沙坦所致头晕）。

糖尿病护理：每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖调整降糖药剂量；予糖尿病饮食指导（每日总热量1500kcal，碳水化合物占50%，蛋白质占20%，脂肪占30%），避免高糖、高脂食物；鼓励患者餐后适当活动（如床边坐起），促进血糖代谢。

3.心理护理

情绪疏导：每日与患者沟通30分钟，倾听其头痛感受及担忧，解释头痛与脑梗的关联性（多为暂时性，