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脑梗手术后护理查房

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

住院号：202512001

诊断：急性脑梗死（右侧基底节区）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

手术日期：2025年12月20日

手术方式：右侧大脑中动脉支架植入术

当前日期：2025年12月28日（术后第8天）

二、简要病史回顾

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”于12月20日急诊入院。入院时查体：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级；NIHSS评分12分。头颅CT提示右侧基底节区低密度影，头颅MRI+MRA示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄（狭窄率约85%）。急诊行脑血管造影+支架植入术，手术过程顺利，术后转入神经外科ICU监护治疗。术后第3天转入普通病房，目前病情稳定。

三、护理评估（术后第8天）

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg（口服硝苯地平控释片30mgqd）

血氧饱和度：98%（未吸氧）

（二）意识与精神状态

意识：清醒，GCS评分15分

精神状态：情绪稳定，能配合治疗护理

认知功能：定向力、记忆力基本正常，计算力稍差（100-7=93，93-7=86，86-7=79，计算正确）

（三）神经系统功能

肢体活动：

左侧上肢肌力：3级（可抬离床面，但不能对抗阻力）

左侧下肢肌力：4级（可对抗部分阻力）

右侧肢体肌力：5级

肌张力：左侧肢体稍增高，右侧正常

感觉功能：左侧肢体痛觉、触觉减退，右侧正常

言语功能：构音清晰，表达流利，但语速稍慢

吞咽功能：洼田饮水试验1级（可顺利饮下30ml温水，无呛咳）

（四）伤口与管道情况

手术切口：右侧腹股沟穿刺点愈合良好，无红肿、渗血、渗液

管道：无留置导尿管、胃管等，已拔除

（五）饮食与营养

饮食类型：低盐、低脂、糖尿病饮食

进食情况：每日进食主食约200g，蛋白质约50g，蔬菜约300g

营养状况：体重65kg，BMI23.5（正常范围），白蛋白38g/L（正常）

（六）排泄功能

排便：术后第2天排气，目前每日排便1次，成形软便

排尿：自主排尿正常，每日尿量约1500ml

（七）皮肤与体位

皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮、湿疹等

体位：可自主翻身，协助下可坐起、床边站立

（八）心理与社会支持

心理状态：对疾病恢复有信心，但担心左侧肢体功能恢复缓慢

社会支持：家属陪伴密切，能提供良好的照顾和心理支持

四、护理问题与护理措施

（一）主要护理问题

躯体活动障碍：与脑梗死后左侧肢体肌力下降有关

感觉紊乱：与脑梗死后左侧肢体感觉减退有关

有跌倒的风险：与左侧肢体活动不便、平衡能力下降有关

知识缺乏：与缺乏脑梗死后康复锻炼及二级预防知识有关

（二）护理措施

1.针对“躯体活动障碍”的护理措施

康复锻炼指导：

协助患者进行左侧肢体被动运动（每日2次，每次30分钟），包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转等动作，防止关节僵硬。

指导患者进行主动运动，如左侧上肢抬举、握拳，左侧下肢直腿抬高、踝泵运动等，每日3次，每次20分钟。

鼓励患者使用健侧肢体辅助患侧肢体活动，如用右手帮助左手抓握物品。

体位护理：定时翻身（每2小时1次），保持良肢位摆放，如仰卧位时左侧上肢外展、肘关节伸直，左侧下肢屈膝、足背伸；健侧卧位时左侧上肢前伸、肘关节屈曲，左侧下肢屈膝放在枕头上。

辅助器具使用：指导患者使用助行器进行站立和行走训练，每日2次，每次15分钟，防止跌倒。

2.针对“感觉紊乱”的护理措施

感觉刺激训练：用温水毛巾擦拭左侧肢体（水温38-40℃），每日2次；用毛刷轻刷左侧肢体皮肤，每日1次，促进感觉恢复。

安全防护：告知患者左侧肢体感觉减退，注意避免烫伤、冻伤、碰撞等意外伤害，如使用热水袋时水温不超过50℃，并在外层包裹毛巾；穿宽松柔软的衣物，避免摩擦皮肤。

3.针对“有跌倒的风险”的护理措施

环境安全：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；床栏拉起（尤其在患者睡眠或翻身时）；呼叫器放在患者随手可及的地方。

体位改变指导：指导患者起床时遵循“三部曲”：先平卧30秒，再坐起30秒，最后站立30秒，无头晕不适再行走。

辅助工具使用：鼓励患者行走时使用助行器，必要时家属陪伴。

跌倒风险评估：每日进行跌倒风险评估，目前评分为6分（中风险），采取相应预防措施。

4.针对“知识缺乏”的护理措施

康复知识教育：向患者及家属讲解脑梗死后康复锻炼的重要性、方法和注意事项，如康复锻炼应循序渐进、持之以恒，避免过度劳累。

二级预防知识教育：

饮食指导：强调低盐（每日5g）、低脂（每日脂肪摄入量总热量的30%）、糖尿病饮食（控制碳水化合物摄入，定时定量进餐），多吃蔬菜、水果、粗粮。

药物指导：告知患者按时服用降压药（硝苯地平控