肾裂伤修补术的术后护理个案.docVIP

肾裂伤修补术的术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，35岁，因“高处坠落致右侧腰腹部疼痛伴肉眼血尿2小时”入院。患者于2小时前在工地施工时不慎从3米高处坠落，右侧腰腹部撞击地面凸起物，当即感右侧腰腹部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无头晕、头痛、意识障碍。伤后出现肉眼血尿，色鲜红，无血凝块。急诊送至我院，行腹部CT检查提示：右侧肾裂伤（Ⅲ级），肾周血肿形成，右侧腰大肌挫伤。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。入院诊断：右侧肾裂伤（Ⅲ级）、肾周血肿、右侧腰大肌挫伤。完善术前检查后，急诊在全麻下行右侧肾裂伤修补术，手术过程顺利，术中出血约300ml，未输血。术后安返病房，留置右侧肾周引流管1根、导尿管1根，静脉输注头孢呋辛钠抗感染、酚磺乙胺止血、复方氯化钠注射液补液等治疗。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者意识清醒，体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压118/70mmHg。术后2小时复测，体温37.2℃，脉搏95次/分，呼吸21次/分，血压120/72mmHg。

伤口及引流情况：右侧腰部手术切口敷料干燥，无渗血、渗液。右侧肾周引流管引流出淡红色血性液体，量约50ml，引流管通畅，固定妥善。导尿管引流出淡黄色尿液，量约100ml，无血凝块。

疼痛评估：患者主诉右侧腰腹部疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，疼痛性质为持续性胀痛，活动时疼痛加剧。

其他：患者术后未进食，无腹胀、腹痛等不适，双下肢活动自如，皮肤黏膜无水肿、出血点等。

（二）心理社会评估

患者因突发外伤入院，对病情及手术效果存在担忧，表现为焦虑、紧张，担心术后恢复情况及对未来生活的影响。患者家属对患者病情较为关心，能积极配合治疗护理工作。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、肾周血肿刺激有关

护理目标：患者疼痛评分降至3分以下，舒适感增加。

护理措施：

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者取半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。告知患者避免剧烈翻身及腰部活动，翻身时动作轻柔，保持脊柱在同一水平线上，防止肾周引流管牵拉引起疼痛。

疼痛观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每2小时评估1次疼痛评分，并记录。若疼痛评分≥4分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物，如盐酸哌替啶50mg肌内注射。用药后30分钟再次评估疼痛缓解情况。

非药物止痛措施：指导患者进行深呼吸、放松训练，如缓慢吸气5秒，再缓慢呼气5秒，重复多次，以缓解紧张情绪，减轻疼痛。播放患者喜欢的音乐，转移其注意力。

伤口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，避免敷料潮湿引起感染，加重疼痛。若敷料渗血、渗液较多，及时更换敷料，并观察切口有无红肿、硬结等感染征象。

（二）有出血的风险：与手术创面渗血、肾周血肿未完全吸收有关

护理目标：患者术后无活动性出血，生命体征平稳，血红蛋白水平稳定。

护理措施：

生命体征监测：术后持续心电监护，密切观察患者的意识、面色、皮肤黏膜颜色及温度，每30分钟测量1次血压、脉搏、呼吸，直至生命体征平稳后改为每2小时测量1次。若出现血压下降、脉搏加快、面色苍白等休克早期表现，立即报告医生，做好抢救准备。

引流液观察：密切观察右侧肾周引流管及导尿管引流液的颜色、性质、量。肾周引流管术后24小时内引流量一般不超过200ml，若引流量突然增多，颜色鲜红，提示可能有活动性出血；导尿管引流液若出现肉眼血尿加重或血凝块，也提示出血可能。每小时记录1次引流液量，发现异常及时报告医生。

止血药物应用：遵医嘱按时输注止血药物，如酚磺乙胺、氨甲环酸等，观察药物疗效及不良反应。

饮食与活动指导：术后禁食6小时，待胃肠功能恢复后，指导患者进食流质饮食，逐渐过渡到半流质、普食。饮食宜清淡、易消化，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅，防止因用力排便导致腹压增高，引起手术创面出血。术后24小时内绝对卧床休息，避免下床活动，24小时后根据病情逐渐增加活动量，但避免剧烈运动及重体力劳动。

（三）有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关

护理目标：患者术后无感染发生，体温正常，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围内。

护理措施：

环境护理：保持病房环境清洁、安静，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。病房地面及物品表面每日用含氯消毒剂擦拭消毒2次。限制探视人员，避免交叉感染。

引流管护理：妥善固定右侧肾周引流管及导尿管，防止引流管扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，避免引流液逆流引起感染。每日更换引流袋1次，严格遵守无菌操作原则。观察引流液的颜色、性质、量，若引流液出现浑浊、异味，提示可能有感染，及